Между 10 и 14% от възрастните са засегнати от хронично бъбречно заболяване

Здравеопазването в определена степен остава длъжник на пациентите с хронични бъбречни заболявания

Началникът на Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ доц. д-р Васил Василев е от лекарите, на които много пациенти дължат живота си по време на пандемията от коронавирус. Близо година и половина той беше на първа линия в борбата с инфекцията, оглавявайки едно от КОВИД отделенията на болницата. Разговаряме с него за това как коронавирусът се отрази върху бъбречно болните и какви поражения може да нанесе той върху хора, които са били напълно здрави преди да се инфектират.

Именно пораженията от преминаващата вече поредна вълна на SARS CoV-2са фокусът на безплатните профилактични прегледи, които Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ инициира по повод Световния ден на бъбрека, който отбелязваме днес. Безплатните консултации ще се провеждат от 25 март до края на месеца, а доц. Василев обещава, че лично ще се ангажира с тях. Задължително е предварително записване на тел. 02/ 9432 299 между 8:00 и 13:30 часа.

Доц. Василев, казват, че бъбречните заболявания са страшни, когато не болят. Наистина ли едни от най-опасните състояния не предизвикват никакви симптоми докато не стане прекалено късно?

Това е точно така. Голяма част от бъбречните заболявания, които водят до трайно увреждане на бъбрека с развитие на хронично бъбречно заболяване, не се проявяват с осезаеми за пациента симптоми. Това означава, че тези заболявания биха могли да бъдат установени с лабораторни изследвания на урина и кръв, както и с образни изследвания, най-масовото от които е ехографията на бъбреци и пикочни пътища. Такива заболявания са диабетната нефропатия – увреждането на бъбречни структури в хода на захарен диабет; хипертоничната нефропатия – увреждането на бъбречни структури в хода на хипертонична болест; гломерулонефритите, които възникват в хода на имунни процеси в организма; уврежданията на бъбрека в хода на повишена пикочна киселина (хиперурикемична нефропатия); увреждания на бъбрека в хода на продължителен прием на токсични за бъбрека медикаменти и редица други, по-рядко срещани заболявания. Обикновено тези заболявания се развиват бавно, което ще рече за месеци и години, а това дава възможност и ни задължава да ги търсим активно и ни предоставя време, през което да можем активно да им повлияваме, за да овладеем активното заболяване или, ако вече е налице трайна бъбречна увреда, да забавим прогресията на хроничното бъбречно заболяване. Въпреки това, алармиращи и насочващи към бъбречен проблем симптоми могат да бъдат новопоявило се повишено артериално налягане или „изплъзващо“ се от оптимален до момента терапевтичен контрол артериално налягане, отоци по тялото, промяна в цвета на урината, появяваща се пяна в урината, нощно уриниране, отпадналост или повишена уморяемост – симптоми, на които малко хора обръщат внимание в забързаното и изпълнено със стрес ежедневие.

Кои са факторите, които водят до развитие на хронично бъбречно заболяване?

Както казах и по-горе, това са различните заболявания, увреждащи бъбрека. Хроничното бъбречно заболяване е комплекс от синдроми, проявяващ се с наличието на белтък в урината, с отклонения в уринния седимент, с увреждане на бъбречната функция, с промяна в морфологията на бъбрека, както и в повечето случаи с бавен, но прогресивен ход до състояние на бъбречна недостатъчност. В световен мащаб, както и у нас, най-честите причини за развитие на хронично бъбречно заболяване са захарният диабет, хипертонията и различните гломерулонефрити. Между 10 и 14% от хората над 18 годишна възраст са засегнати от хронично бъбречно заболяване. Сред най-честите фактори, които могат да ускорят прогресията, но в същото време биха могли да бъдат коригирани в голяма степен, са неоптималния контрол на нивата на кръвното налягане при пациентите с артериална хипертония, неоптималния контрол на кръвната захар при пациентите със захарен диабет, повишените нива на пикочната киселина в кръвта, повишените нива на липидите в кръвта, наднорменото телесно тегло, прекомерно високия прием на готварска сол, прекомерно високия прием на белтъци с храната, тютюнопушенето.

Как се отрази COVID-19 пандемията на бъбречните заболявания? Има ли увеличение на тежките случаи? Какви хора търсят помощта ви?

От началото на пандемията до настоящия момент приблизително 36000 българи са починали, докато са били заразени с COVID-19 и за съжаление смъртността все още остава висока. Пандемията се отрази неблагоприятно върху всички пациенти с остри и хронични заболявания, в т. ч. и върху пациентите с бъбречни заболявания. Всяка една инфекция може да ускори и усложни протичането на голяма част от бъбречните заболявания, а от това правило не прави изключение и инфекцията с коронавирус. Има данни за отключване на редица възпалителни, коагулационни, имунни и автоимунни процеси в организма в хода на COVID-19, които могат да предизвикат бъбречно заболяване с вторично увреждане на различни бъбречни структури. Налице са данни, говорещи в полза за директно първично увреждане на бъбречни структури от вируса. Наред с това, инфекцията със SARS-CoV2 може да ускори прогресията на предходно развило се хронично бъбречно заболяване. Налице са и безспорни данни за повишена честота на острото бъбречно увреждане сред пациентите с COVID-19, особено сред тези с тежко протичане на инфекцията. От началото на пандемията специализираните нефрологични болнични структури работят като такива с доста ограничен капацитет, което до голяма степен е разбираемо, предвид належащата нужда от преструктуриране на здравните заведения и осигуряване на персонал за работа в COVID-19 структурите на болниците. Значима част от лекарския, сестринския и санитарския персонал в COVID-19 структурите бе и продължава да бъде и за сметка на нефрологичните отделения. Това значимо ограничи възможността за своевременна хоспитализация на показаните за такава и за адекватна нефрологична грижа за пациентите с бъбречни заболявания, което от своя страна води до ускорена прогресия и задълбочаване на тези болести. А това ни изправя пред ограничени възможности за своевременното им терапевтично повлияване. Това е фактор, който ще оказва влияние и на това влияние потърпевши ще бъдем за години напред. Една част от пациентите с първични и вторични гломерулонефрити, какъвто е основния контингент от пациенти на Клиниката по нефрология към УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, прогресивно стигнаха до стадий на хронично бъбречно заболяване, налагащ започване на диализно лечение. Това ми дава възможност убедено да кажа, че здравеопазването в определена степен остава длъжник на пациентите с хронични бъбречни заболявания.

Как боледуват хората с вече установени бъбречни заболявания? Изложени ли са на по-голям риск? Вие имахте възможност от първа линия да следите това, тъй като до скоро оглавявахте едно от КОВИД отделенията.

На този етап няма сигурни данни в медицинската наука, че пациентите с бъбречни заболявания са изложени на по-голям риск от заразяване с коронавирус. Налице са обаче доказателства, а и опитът от практиката показа, че при пациентите с хронично бъбречно заболяване протичането на COVID-19 е по-тежко в сравнение със заболелите без бъбречна патология, нуждата от хоспитализация е по-честа, а смъртността е по-висока. Особено висока е смъртността при пациентите в стадий на бъбречна недостатъчност, налагаща провеждане на хемодиализно лечение, които имат тежко протичащо COVID-19. Въз основа на това, отговорът на този въпрос е категоричен – бъбречно болните са изложени на по-голям риск при COVID-19.

Сред бъбречно болните има една много деликатна група – на пациентите, претърпели бъбречна трансплантация. Какъв е съветът ви към тях – трябва ли да се ваксинират?

Бих започнал отговора на този въпрос с това, че моята непосредствена работа в Клиниката по нефрология не е свързана с бъбречно-трансплантирани пациенти. Определено обаче една от най-уязвимите групи от пациенти в условията на COVID-19 са бъбречно-трансплантираните. Това се определя основно от факта, че състоянието на наложителна терапевтична имуносупресия, в която се намират тези пациенти, е свързано с по-висок риск от заразяване и развитие на тежко вирусно заболяване с по-често тежко белодробно засягане с дихателна недостатъчност, с полиорганно засягане, в т. ч. и със засягане на трансплантата и развитие на недостатъчност на присадката. Това определя стриктното спазване на противоепидемичните мерки при тази група пациенти. По литературни данни, смъртността сред трансплантираните в условия на COVID-19 във Франция, основно дължаща се на дихателна недостатъчност, е двукратно по-висока в сравнение със смъртността сред бъбречно-трансплантираните пациенти преди пандемията. Съществуват данни, че дори и в състояние на имуносупресивно лечение при бъбречно-трансплантирани е налице изграждане на определен имунитет срещу коронавируса, както след преболедуване, така и след ваксинация. Независимо от липсата на категорични доказателства, експертите са убедени, че ползите от ваксинация срещу SARS-CoV2 превъзхождат рисковете от ваксината, особено в страни, в които разпространението на COVID-19 е високо, каквато е и България. Експертните становища дефинират популацията от бъбречно-трансплантирани пациенти като високо рискова за заразяване с коронавирус и препоръчват ваксинация при тези пациенти. Препоръчва се ваксинация 1 месец преди осъществяването на операцията за бъбречна трансплантация, като при възникване на донорска ситуация не е уместно отлагане на трансплантацията от трупен донор по причина, че реципиента не е ваксиниран. При вече трансплантирани пациенти е препоръчителен ваксинационен курс, който да започне поне след 3-тия месец от  посттрансплантационния период с оглед имуносупресивния протокол и постигане на ефективност в изграждането на имунитет. Предвид високия риск при бъбречно-трансплантираните, ваксинация е препоръчителна и за хората, които са в най-близък контакт с тях. Другото важно нещо е, че основна таргетна група от пациенти с бъбречна недостатъчност, показани за ваксинация, е групата от пациенти на диализно лечение, част от които предстои да бъдат трансплантирани.

Отначало се смяташе, че само тежко боледуващите от COVID-19 пациенти са изложени на риск от развитие на бъбречна недостатъчност. Напоследък има проучвания, че риск съществува и за преминалите леко през вируса. Какви са вашите наблюдения?

Определено пациентите с COVID-19, които са с тежко протичане на заболяването и състоянието им налага хоспитализация в Отделение за интензивно лечение са многократно по-рискови за развитие на остро бъбречно увреждане по редица причини. Световната нефрологична общност прие наличието на т. нар. COVID-19 – асоциирана нефропатия (COVAN). Въпреки че все още не е напълно ясно очертана концепцията за това заболяване и тепърва ще се натрупват данни от редица изследвания, това е състояние, което се дължи пряко на въздействието на вируса върху структури на бъбрека, в съучастие с имунни и коагулационни процеси в бъбрека в хода на въздействието на този вирус. COVAN би могла да се прояви както без клинични и осезаеми за пациента симптоми, каквито са леката по степен протеинурия и еритроцитурията, така и с разгърнат нефритен синдром, както и със синдром на остро бъбречно увреждане дори до стадий, налагащ провеждане на хемодиализа. Натрупаните до този момент данни показват, че COVAN има сходни черти с вече добре известни на нефрологията състояния, каквито са например хепатит-асоциираните гломерулонефрити. Когато хода на COVAN е хроничен, това напълно отговоря на дефиницията на хронично бъбречно заболяване и нефропатията много прилича на част от хроничните гломерулонефрити, които могат в крайна сметка да доведат до развитие на бъбречна недостатъчност.

Колко често преболедувалите коронавируса трябва да си правят профилактични изследвания? За какво да следят?

Преди всичко, при пациентите с белодробно засягане, периодичните изследвания трябва да бъдат насочени към профилактика и своевременно установяване на хронично белодробно заболяване и към показателите, касаещи потенциална съдова патология, което е в областта на експертизата на колегите пулмолози и кардиолози. При пациентите, преболедували COVID-19, при които са установени отклонения в уринните показатели, които говорят за бъбречен проблем, бих препоръчал като уместно провеждането на уринни изследвания за общо химично изследване, протеинурия (количество белтък в урината) и изследване на уринен седимент, както и кръвни изследвания на креатинин и урея след изписването от COVID-отделението, след което своевременно да потърсят мнението на нефролог. На пациентите с остро бъбречно увреждане по време на COVID-19, както и при такива с умерена протеинурия (белтък в урината над 1,0 g/24 часа) или персистираща еритроцитурия, бих препоръчал да се обърнат своевременно към нефролог.

А каква е препоръката ви към останалите?

Липсата на високоефективно и специфично лечение на COVID-19 до момента прави ваксината основния инструмент за ограничаване на пандемията и намаляване на заболяемостта и смъртността сред хората. Въз основа на това, бих препоръчал ваксинацията при всички, при които няма противопоказания за такава. Нека все още не забравяме и достатъчната доза предпазливост, която трябва да имаме към близките и към себе си тогава, когато са налице симптоми за респираторно заболяване. Вярвам, че се намираме в началото на края на тази ужасна пандемия! Препоръчвам на всички да пазят вярата в доброто и да се доверят на науката. Обективният ход на историята е показал, че това е единствената гаранция за добър изход от всяка подобна ситуация.

Визитка

Доц. д-р Васил Василев е началник на Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“.  Той е ръководител на Катедрата по нефрология към Медицински университет – София.
Специалист по нефрология. Преподава на студенти и специализиращи лекари, участва в провеждането на високоспециализирани курсове по нефрология.
Професионалните му интереси са в областта на клиничната нефрология, системни автоимунни заболявания с бъбречно засягане, водно-електролитните и киселинно-алкалните разстройства. Член е на Българското нефрологично дружество, Българска бъбречна асоциация.
Има защитена докторантура на тема тема: „Автоантитела срещу компоненти на комплемента при пациента с лупусна нефропатия”.