Високоспециализирани медицински дейности – какво представляват и кога са ни нужни? (Видео)

Тази седмица фокусът на рубриката на Здравната каса „НЗОК за теб“ е върху високоспециализираните медицински дейности. Експертите на фонда обясняват какво представляват тези дейности, кой може да ги извършва, кога са необходими за пациентите, какво заплаща Касата за тях и т.н.

Вижте:

1. Какво е високоспециализирана медицинска дейност в медицината?

Високоспециализираните медицински дейности са тесни, сложни и напреднали медицински услуги, изискващи специфични знания, висококвалифицирани кадри и модерно оборудване в лечебните заведения.

2. Кои лекари могат да извършват високоспециализирани медицински изследвания?

Тези дейности се извършват от лекари специалисти в различни области на медицината – кардиология, онкология, неврология, образна диагностика, анестезиология и интензивно лечение и други.

3. Какви знания, квалификация и правоспособност трябва да имат лекарите?

В извънболничната медицинска помощ има специални изисквания за извършването на тези дейности. Лекарят трябва да притежава Удостоверение или свидетелство за съответната високоспециализирана медицинска дейност съгласно чл. 182 от Закона за здравето и съответния медицински стандарт.

Лечебното заведение трябва да разполага и с необходимото функциониращо медицинско и техническо оборудване.

4. В какви лечебни заведения могат да се извършват високоспециализирани изследвания?

Високоспециализираните медицински дейности (ВСМД) се извършват в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), които имат сключен договор с НЗОК.

Високоспециализираните медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) се извършват в медико-диагностични лаборатории, които също имат договор със Здравната каса за съответния вид изследвания.

5. Какви са условията за заплащане на тази дейност от Здравната каса?

Заплащането на високоспециализираните медицински дейности от НЗОК се извършва по ред и условия, регламентирани в Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности и съответните методики за заплащане за всяка календарна година.

6. При какви заболявания се назначават ВСМД?

Високоспециализираните дейности и изследвания се назначават при необходимост от по-прецизна диагностика, проследяване на заболявания или оценка на резултатите от лечението.

• при неясна или противоречива диагноза – ЯМР на гръбначен стълб при съмнение за дискова херния или киста на Тарлов; ЯМР на коляно или рамо при съмнение за скъсан менискус;
• при проследяване на хронични заболявания – например ехокардиография при кардиомиопатия или ЕЕГ при епилепсия;
• за оценка на ефекта от лечението – чрез образни изследвания като компютърна томография или ЯМР, както и лабораторни показатели като PCR или туморни маркери.

7. Кои високоспециализирани медицински дейности и изследвания заплаща НЗОК?

Здравната каса заплаща широк набор от високоспециализирани медицински дейности и изследвания. Те се назначават от лекар специалист, когато са необходими за уточняване на диагнозата, проследяване на заболяването или оценка на резултатите от лечението.

Високоспециализирани медицински дейности /ВСМД/

Например:

В различни области на медицината НЗОК финансира диагностични и лечебни дейности.

В акушерството и гинекологията това включва ехография на млечна жлеза, колпоскопия със или без биопсия, аспирационна ендометриална биопсия, абразио на цервикален канал, лечение на доброкачествени изменения на маточната шийка, инцизия на млечна жлеза и изследването фетална морфология.

В анестезиологията се извършват дейности като анестезиологичен статус преди операция, проводна и венозна анестезия и тестове за поносимост към анестетици.

При заболявания на нервната система могат да бъдат назначени доплерова сонография, електромиография (ЕМГ), електроенцефалография (ЕЕГ) и изследване на евокирани потенциали.

В гастроентерологията НЗОК заплаща горна и долна ендоскопия със или без биопсия.

В педиатрията се извършват ехография на стави и трансфонтанелна ехография при кърмачета.

В ендокринологията се включват изследвания като остеоденситометрия при определени заболявания, доплерова сонография на щитовидната жлеза и пункционна биопсия под ехографски контрол.

В кардиологията се финансират ехокардиография, Холтер мониториране на сърдечната дейност и кръвното налягане, тестове с натоварване и фетална ехокардиография при рискова бременност.

В клиничната алергология се извършват кожно-алергични тестове, назални и бронхопровокационни тестове, както и лабораторна обработка на храчка и назален лаваж.

В клиничната хематология се извършват костно-мозъчна пункция и специализирани диагностични панели за заболявания като левкемии и лимфоми.

НЗОК заплаща и други дейности, като:

• криотерапия и лазертерапия при кожни образувания;
• доплерови изследвания на бъбречни и периферни съдове;
• пункции на стави;
• офталмологични лазерни процедури и ангиография;
• процедури при заболявания на уши, нос и гърло;
• урологични диагностични процедури и биопсии;
• рехабилитация и кинезитерапия;
• хирургични процедури за вземане на биопсичен материал.

Високоспециализирани медико-диагностични изследвания /ВСМДИ/

НЗОК финансира и редица лабораторни изследвания – PCR за вируси (включително COVID-19 и HPV), имунологични изследвания, хормонални показатели и антитела на щитовидната жлеза.

Заплащат се и туморни маркери като PSA, CA-125, CA-19-9, CA-15-3, CEA и алфа-фетопротеин и други показатели, използвани в диагностиката и проследяването на онкологични заболявания.

Включени са също микробиологични изследвания за инфекции и хистобиопсични изследвания на различни органи.

Образна диагностика

Сред образните изследвания, заплащани от НЗОК, са:

• мамография и ехография на млечни жлези;
• ортопантомография;
• хистеросалпингография;
• венозна урография;
• компютърна томография (скенер);
• ядрено-магнитен резонанс (ЯМР);
• ЯМР или скенер под обща анестезия при необходимост.

Всички тези изследвания се назначават от лекар специалист при наличие на съответните медицински показания.

8. Има ли изследвания, за които пациентът трябва да доплаща?

По правило високоспециализираните медико-диагностични изследвания се заплащат от НЗОК, когато са назначени по установения ред и се извършват в лечебно заведение с договор със Здравната каса.

Съгласно чл. 213 от НРД 2023–2025 г. в цената на тези изследвания не се включва стойността на контрастната материя, използвана при някои образни изследвания, както и цената на биологичния материал. В такива случаи разходите за тях могат да бъдат заплатени от пациента.

9. Може ли пациентът да избира лечебното заведение?

Да. Здравноосигуреното лице има право да избере лечебното заведение, в което ще бъде извършено изследването, стига то да е за специализирана извънболнична медицинска помощ и да има договор с НЗОК.

10. Кой може да издаде направление?

Високоспециализираните медицински дейности се назначават от лекар специалист – изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ.

При необходимост той издава „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК №3А).

Общопрактикуващият лекар може да издаде такова направление само:

• когато дейността е част от диспансерното наблюдение на пациента;
• когато е включена в пакет „Анестезиология и интензивно лечение“.

11. Има ли ограничения за броя на тези изследвания?

В нормативната уредба не е определен точен максимален брой направления, които пациентът може да използва в рамките на година. Те се издават по преценка на лекаря и при наличие на медицинска необходимост.

При диспансеризирани пациенти честотата на някои изследвания е определена в Наредба №8 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

Лекарите разполагат с определен брой направления за всяко тримесечие – за консултация със специалист, за високоспециализирани дейности и за медико-диагностични изследвания.

Те се определят въз основа на разпределения месечен бюджет за съответната РЗОК, броя на пациентите в практиката и извършените прегледи. При по-голяма необходимост лекарят може да поиска допълнителни направления от Районната здравноосигурителна каса.

12. Как НЗОК контролира качеството?

НЗОК контролира качеството и безопасността на медицинските услуги чрез договорни изисквания, проверки и информационни системи.

Касата сключва договори само с лечебни заведения, които отговарят на изискванията за квалификация на персонала и необходимото оборудване. Извършва се както предварителен, така и последващ контрол за спазване правата на пациентите.

13. Какви са правата ми при отказ?

При отказ да бъде здравно обслужен или друга нередност, пациентът може да подаде сигнал или жалба до Районната здравноосигурителна каса.

НЗОК разглежда сигнали, свързани с качеството на медицинската помощ, отношението на медицинския персонал или случаи на отчетена, но неизвършена дейност.

14. Какво осигурява НЗОК чрез тези дейности?

Чрез финансирането на високоспециализираните медицински дейности НЗОК осигурява на пациентите достъп до точна диагностика, съвременно лечение и модерна медицинска апаратура.

Така здравето Ви е защитено, а медицинската грижа е професионална и достъпна за всички здравноосигурени граждани.

С Националната здравноосигурителна каса Вашето лечение е в сигурни ръце.