Доц. д-р Мария Стаевска: Пациент с наследствен ангиоедем беше опериран ненужно 3 пъти

Открихме го, след като диагностицирахме неговия внук

На 16 май всяка година световната общност на пациентите с наследствен ангиоедем (НАЕ), техни близки и лекари честват Световния ден за повишаване на осведомеността за това рядко генетично заболяване. Асоциация Наследствен Ангиоедем България (HAE Bulgaria) стартира информационна кампания „Съдбата обича смелите“. Мисията й е да се гарантира по-добра грижа, по-ранна и по-точна диагноза, както и да се покаже на света, че пациентите с наследствен ангиоедем могат да водят нормален начин на живот при подходящи грижи и лечение. Ето какво обясни по този повод доц. д-р Мария Стаевска – началник на Клиниката по алергология в УМБАЛ Александровска.

Доц. Стаевска, какво заболяване е наследственият ангиоедем?

Ангиоедем означава подуване на подкожието, излив на течност от съдовете в меките тъкани. Пациентите много се притесняват от подутите клепачи, лице, устни, но този ангиоедем не трае дълго. 20% от хората в някакъв момент от живота отичат и се обриват от нещо. Обикновено това е алергия от храни, от лекарства, от ужилване от насекоми.

Наследственият ангиоедем е нещо различно. Пак имаме излив на течност в тъканите, оток, но изливът е причинен от медиатор, наречен брадикинин. При брадикининовия оток няма обриви и сърбежи на кожата, но може да има болезненост.

Това е фамилно заболяване, което се предава автозомно доминантно, тоест 50:50 е вероятността да се прояви в поколението. Половината от поколението са здрави, защото взимат здравите гени от двамата родители. Но другата половина наследяват дефектния ген от болния родител и получават отоци през целия си живот с различна честота. Еднакво са засегнати и мъже, и жени. Принципно обаче болестта при жените протича по-тежко, защото естрогените (женските полови хормони) оказват негативно влияние. Пациентките не трябва да вземат контрацептиви, които съдържат естрогени, защото влошават състоянието. По същия начин не бива да се взимат и хормонозаместителни препарати, каквито се използват при менопауза.

Брадикининовият оток може да се провокира също от приема на АСЕ-инхибитори – медикаменти за лечение на високо кръвно налягане.

Какъв е генетичният дефект в основата на заболяването?

Генетичният дефект води до недостатъчна синтеза на белтъка С1-естеразен инхибитор в кръвта. Недостатъчното количество не може да контролира производството на брадикинин, който от своя страна се натрупва в големи количества в меките тъкани. Различни причини – стрес, вирусни инфекции, вибрации, натиск, удар провокират изливи на брадикинин. За разлика от алергичния оток, брадикининовият оток се развива доста по-бавно и отшумява по-бавно. Отокът при алергия отшумява за около 24 часа, докато брадикининовият оток отшумява от 48 до 72 часа.

Къде по тялото се развива брадикининовия оток?

Развива се по лицето, ръцете и краката, по гениталиите. Отокът може да се развие и в лигавиците – в стомашно-чревния тракт. Получава се стеснение на червата, което много прилича на илеус (чревна непроходимост). Симптомите са гадене, повръщане, диария, много силни коремни болки. Самото състояние е тежко, но най-неприятното е, че коремната криза прилича на състоянието остър корем, поради което много често пациентите биват оперирани без нужда. Болестта е рядка и естествено един хирург няма да си помисли за нея.

В нашата клиника диагностицирахме дете и покрай него открихме, че и дядото е с наследствен ангиоедем. При този пациент диагнозата беше забавена с 30 години. През това време той беше опериран 3 пъти за остър корем, а 5 пъти е претърпял ендоскопии. Проблемът е, че е имал само коремни отоци и е попадал само при гастроентеролози и хирурзи. Ако е имал отоци и по крайниците и лицето, щяхме много по-рано да открием причината, защото алерголозите в нашата страна са обучени да разпознават болестта.

Най-ужасният оток е този на ларингса. Това е деликатно място, което ако се подуе дори малко, лишава пациента от въздух. Така отокът на ларингса може да бъде фатален. Хубавото е, че бързо отговаря на лечение – от половин час до 45 минути отокът търпи обратно развитие при приложение нd медикамент. Но за съжаление, ако човек потърси помощ в много напреднала фаза на отока, може да умре от задушаване. Това прави наследствения ангиоедем животозастрашаващо заболяване.  Отокът на червата също реагира бързо на приложеното лечение – след около 30 минути коремните болки и допълнителните симптоми намаляват.

Какво е лечението на наследствения ангиоедем?

Допреди 7 години нямахме почти никакво лечение. Единствено на пациентите се преливаше прясно замразена плазма. Даваха се и андрогени – мъжки полови хормони, които повишават белтъчната генеза, а заедно с това повишават и нивата на протеина С1-естеразен инхибитор. Пациентите се подобряваха, но това лечение е свързано с неприятни странични ефекти, особено при жени. При бременни и при деца то е абсолютно противопоказано.

Бяхме много щастливи, когато през 2013 за първи път беше регистриран препарат с С1-инхибитор. Той може да се инжектира венозно и да възстанови нивото на С1 инхибитора и по този начин да спре развитието на отока.

През 2019 г. беше регистриран и медикамент, който е брадикининов антагонист, тоест блокира рецептора на брадикинина. На практика брадикининът се излива, но тъй като рецепторът му е блокиран, той не може да упражни действието си и отокът спира да се развива. Медикаментът е с подкожно приложение, което улеснява пациентите. Те могат и сами да си го поставят, когато започне отокът и тогава ефектът му е бърз.

Нашите пациенти с наследствен ангиоедем имат достъп до тези медикаменти. Те се отпускат с протоколи и се заплащат от Здравната каса.   

Какви специалисти лекуват наследствения ангиоедем?

Основно алерголозите се занимават с диагностиката и лечението на това заболяване, въпреки че то не е алергично. Но тъй като алерголозите са най-опитни в това да разграничат алергичния оток от брадикининовия оток, пациентите отиват при алерголози. Впрочем алерголозите се занимават с много двойки алергични и неалергични болести. Такива са алергичните и неалергичните ринити, алергичната и неалергичната астма. Повечето алергични заболявания имат своите неалергични двойници. Днес например прегледах много пациенти с неалергична кашлица. Всъщност те имат синдром на повишена сензитивност на горните дихателни пътища. Това е неврогенна сензитивност, свързана с дразненето на нервните рецептори от различни дразнители, включително от дезинфектантите, които ежедневно употребяваме заради пандемията от коронавируса. Това неврогенно възпаление се лекува само от алерголози, защото имаме най-голям опит и възможности да тестуваме, за да разберем, че не се касае за алергия. По същия начин и пациентите с наследствен ангиоедем попадат при нас. Цялото съсловие на алерголозите е запознато с тази болест. При съмнение за наследствен ангиоедем колегите изпращат пациентите към Клиниката по алергология на Александровска болница. Нашата клиника е специализирана за лечение на тези пациенти.

Колко са болните от наследствен ангиоедем?

Те не са много. В България са регистрирани около 90. Още през 1973 г. нашият учител проф. Божко Божков, светла му памет, диагностицира първи пациент с наследствен ангиоедем. Тогава праща биологичен материал за изследване на С1-инхибитора в Англия, защото не е имало имунологични лаборатории. Така се поставя началото на диагностиката на това заболяване у нас. Понеже наследственият ангиоедем е фамилно заболяване, проф. Божков издирва постепенно роднините на първата пациентка и полага началото на регистър на пациентите. Сега са описани всички открити засегнати фамилии и тези от членовете им, които реално са болни. Тези пациенти се проследяват в нашия център. Честотата на това заболяване е 1:50 000 хиляди така че очакваме в българската популация да има около 140 – 150 пациенти.

Аз започнах да работя в клиниката през 1992 г. и се занимавам активно с това заболяване вече 28 години. Успях да предам интереса към него на д-р Анна Валериева. Тя беше на специализация в Италия в най-добрия център за наследствен ангиоедем и посвещава голяма част от времето си на грижата за тези пациенти. При насочване на пациенти в Клиниката по Алергология те ще получат правилна диагноза и лечение. Много още трябва да се направи за популяризирането на болестта и за обучението на спешни медици, хирурзи, УНГ специалисти и гастроентеролози за ранно разпознаване на болестта и прилагането на съвременното лечение.