Д-р Стоян Лазаров: Детската сърдечна хирургия е най-рисковата медицинска дейност

96.2% от клиниките по детска сърдечна хирургия в света са засегнати от коронавируса

Д-р Стоян Лазаров е началник на отделението по хирургия на деца с  вродените сърдечни малформации  в Националната кардиологична болница (НКБ) в София. Член е на Европейската асоциация и член на управителния съвет на Световното дружество. Заедно с проф. Христо Червенков от Монреал, Канада, изпълнителен директор и президент-основател на Световната организация по детска сърдечна хирургия, беше домакин на историческата първата съвместна среща между Европейската асоциация на детските сърдечни хирурзи и Световната организация по детска и конгенитална сърдечна хирургия. По този повод д-р Лазаров разказа пред Zdrave.net какви са проблемите пред детската кардиохирургия в България и защо може да се наложи малките пациенти със сърдечни малформации да бъдат лекувани в чужбина.

Д-р Лазаров, вчера сте извършил сложна операция. Първата след възстановяването на плановия прием в лечебните заведения ли е?

Макар министър Ананиев да разреши плановите операции от 21 април, ние ги започнахме официално на 27-ми. Преди това имаше много спешни операции, които не позволиха да затворим, независимо от риска от пандемията. Фактически не сме спирали оперативна дейност поради факта, че сме единствената клиника в България, където се извършват кардиологични операции на деца. Независимо от това дали има или не пандемия, бебета се раждат. Раждат се и тези с ВСМ (вродени сърдечни малформации) и част от тях изискват оперативно лечение или интервенции още след раждането.

Какво представляваше вчерашната операция?

Става дума за многоетапна операция при пациент на около 1 година. Първите два етапа бяха извършени при нас на възраст от 4 дни и 3 месеца. С тях позволихме на детето да премине критичния период след раждането и периода на кърмачето, (който също е рисков) и да подготвим сърцето за последващата, вече окончателна операция. Сърчицето на това дете не беше развило част от дясната си половина и липсваше връзка между него и белите дробове. Операцията изискваше да се изгради отново тази липсваща връзка, като едновременно се реконструират всички дефекти вътре в самото сърце.

Конкретно за този пациент- неговата операция беше планирана през февруари, но я отложихме за края на април. Няма как да бъде отлагана повече, защото това щеше да застраши живота му. Операцията е от най-висока степен на сложност и това носи допълнителен риск, ако се настани и COVID-19, но сме взели всички мерки.

При нас са ежедневни операциите при които се налага многоетапен подход.

Как се процедира с пациентите със сърдечни аномалии в условия на пандемия от COVID-19?

Пандемията от COVID-19 и ВСМ се обсъждат още при нейното обявяване в Европа през февруари и особено от началото на март, когато започнаха проблемите на Италия и Испания.

В телеконферентен разговор между членовете на Световното дружество по детска сърдечна хирургия и  Европейското дружество бяха обсъдени неотложните мерки. За първи път всички големи световни организации по хирургия на ВСМ излязоха с  обща публикация в трите най-значими научни списания с препоръки. Те, разбира се, се базират освен на информацията, която има до момента, но и на опита на съответната страна, на съответната институция и географските особености и традиции на всяка страна. Т.е. тези препоръки са много гъвкави и оставят  решението на  местните специалисти. Има обаче дефинирани категории пациенти при които подходът трябва да е един и същ. Ние организирахме нашата работа на основата на тези препоръки.

Какви са те?

Децата с вродени сърдечни малформации се раждат така и се нуждаят от лечение с или без наличие на коронавирус. Те изискват нашето действие. Алгоритъмът, който следваме, е: спешни пациенти – тези, които трябва да се оперират в рамките на 24-48 часа; неотложни пациенти, при които операцията може да бъде отложена с 1-2 седмици и пациенти с висок приоритет, при които изчакването ще компрометира резултата - от 2 до 4 седмици.

Френското дружество по детска кардиохирургия обозначи 3 подобни категории с код - червено, оранжево и зелено. Всяка страна знае своите възможности и работи съобразно тях. Истината е, че не всички страни провеждат тестиране на пациентите. По международна статистика, около 60% от децата нуждаещи се от операция, се тестват.

Ние сме подходили доста рационално - децата за приемане преминават най-напред в общо педиатричното отделение, където се снема епидемиологична анамнеза. Ако няма данни за заразяване, се приемат. Тъй като с децата идват и техни родители, те преминават през спешния портал на болницата, където се изследват и отсяват.

Мога да кажа, че мерките са работещи, сигурни и опростени, за да бъдат реално изпълнявани. До момента нямаме случаи на заразени и приети с коронавируса - и деца, и майки.

Какво се случва с пациентите, чиито операции трябваше да бъдат отложени?

Проведе се експресна анкета между водещи специалисти от всички континенти. Резултатите са показателни: - 96.2% от клиниките по детска сърдечна хирургия /ДСХ/ са засегнати от коронавируса; 88.5% от клиниките прекратиха своята планова работа още в началото на март; до момента 73% от клиниките не са възстановили обичайната си дейност, като са концентрирани върху спешни операции - 88.5% от общия обем операции за март и април; над 60% от новородените деца с ВСМ се отлагат, когато това е възможно.

В организацията на нашата работа се ръководим от няколко принципа:

Първо - да не подлагаме пациентите на допълнителен риск. Детската сърдечна хирургия е най-рисковата медицинска дейност по няколко причини- огромно разнообразие на ВСМ- повече от 100 основни малформации и множество комбинации вътре в тези 100 малформации, 95% от операциите се извършват с помощта на машината изкуствено сърце (ЕКК), а това е най-големия шок за имунната система и не на последно място пациентите са на дълготрайна механична вентилация, което е слабото място на COVID-19.

Второ - да не застрашаваме персонала. България като малка страна има ограничен ресурс от  специалисти в тази област. Ако част от тях се заразят или трябва да останат под карантина - работата спира. Такъв персонал не може да бъде взет от другаде или командирован дори от клиники по сърдечна хирургия за възрастни. Тогава ние трябва да обречем останалите ни пациенти на сигурна гибел. Също така не може да си позволим да вкараме родител с коронавирус в клиниката или пък обратно – персонал, контактен на вируса да го предаде на родител или пациент, който е при нас.

И трето - да не харчим допълнителен ресурс, който може да е нужен на други медицински специалности. В този смисъл имаме и интересен принос. При нас постъпи новородено дете с необходимост от спешна операция за  осигуряване на допълнително кръв към белия дроб. Това е животозастрашаващо състояние и компромис в времето на интервенция не трябва да има. Случая беше в началото на ограничителните мерки и ние не знаехме какво ни очаква в следващите дни. Можехме да го оперираме по спешност и да блокираме едно от малкото легла в реанимация с този пациент, като по правило тези новородени престояват по няколко седмици на механична вентилация и блокират така необходимия апарат, или да приложим интервенционален подход - да осигурим допълнително тази кръв с инсталиране на стент в един съд между аортата и белодробната артерия и така да избегнем операцията. Обикновено тази процедура, макар и рискова и без гаранция за успех, води до скъсяване престоя в реанимация и по-бързо освобождаване на апарат за изкуствено дишане. Направихме второто и успяхме. Сега на пациента му предстои истинска операция през юни, когато се надяваме да има проясняване на хоризонта.

Има твърде много условности при работата по време на пандемия, но ръководството на НКБ от първия ден набеляза и административно-организационни мерки, които до момента работят безупречно. Мога да кажа, че като Национална институция останахме на висотата на името си.

- Какво се случва с пациентите със сърдечни аномалии, ако се заразят с коронавирус? Какви поражения дава вирусът при тях?

Пациентите с ВСМ са с завишен риск при заразяване с COVID 19.

По принцип децата боледуват по-малко и по-леко от възрастните. По данни от СЗО около 2% от заразените са деца, но пациентите с ВСМ, особено новородените и кърмачетата, са изложени на много по-висок риск от другите групи. Това е така защото често те имат и други патофизиологични отклонения, най-вече свързани с дихателната система и състоянието на белите дробове, които са в една свързана система със сърцето. Още повече, че ако се извърши операция с ЕКК и пациента се остави дълго на механична вентилация, и бели дробове без вирус се влияят много тежко. Няма по-голям срив на имунната система от операция под ЕКК. А знаем, че имунната система на новородени и деца е по-слабо развита от тази при възрастни. И още нещо - новородените не могат да използват имунната система на майката (както е обикновено), защото и тя няма антитела срещу този нов вирус. Изобщо затворен кръг. Трябва да избираме между риска от това детето да загине от вируса или усложненията му, или от ВСМ. Невероятно труден избор, но затова сме професионалисти - да направим най-удачния.

- Какво е мнението ви за строежа на Детската болница в двора на Александровска? 

- Ако няма по-добро решение, това също е вариант. Първо, че проекта най-накрая ще тръгне напред, второ, че сградата се намира в голям медицински кампус, където пациентите могат да бъдат обслужвани в различни звена без  да минават през цяла София, и трето, когато пациент с „детска болест“ навърши 18 години и излезе от педиатрията, той ще може да потърси помощ от компетентни специалисти там, където е лекуван и преди. Ако обаче се надяваме да се постигне пълно национално съгласие за това къде, как, кога и т.н трябва да се построи Детска болница, значи да забравим за нея. Някой трябва да поеме инициативата и да има решителността да я направи. Струва ми се, че сегашния екип на МЗ има такава решителност. Работата на специалистите е да кажат как най-добре да стане това.

И все пак  нека да си дадем отговор и на това – проектът е от 80-те години на миналия век, той работи ли 40 години по-късно? Концепцията за здравеопазване и в частност за детска болница се смени изцяло. Детската болница трябва да има характеристиката на един нормален дом. И аз мисля, че екипът на министерството го разбира и ще направят необходимото.

Тук разбира се трябва да кажем на колегите педиатри и тези работещи с педиатри (хирурзите са такива) - не може да се иска да се изгради един огромен мастодонт с неограничени пространствени възможности за всички педиатрични специалности. Национална детска болница в столицата може и трябва да бъде последната спирка и референтния център на една верига от детски здравни заведения във всеки медицински университет в страната, където също трябва да се направят инвестиции в материална база, кадри и квалификация.

Някои от педиатричните специалности ще останат разположени на базата на други здравни заведения, където те използват научния и материален ресурс на други специалности. Ще ви дам пример с детската сърдечна хирургия. Колкото и да ни се иска да бъдем заедно с останалата педиатрия и да имаме полза от работа под един покрив с тях, то нашето място е в кардиологична болница. Част от методиките, които са ни необходими за ежедневна работа се развиват единствено в колаборация с кардиолози за възрастни- това са електрофизиологията, кардиостимулацията, някои инвазивни процедури. Детската кардиология няма необходимия брой пациенти, за да ги развива самостоятелно, а и не се изплаща инвестиция в такива размери. И най-важното - няма да се достигне до необходимото високо ниво на резултати.

Нека сме разумни и да направим рационалния избор: Детска болница - сега или никога!