За какви медицински изделия плаща Здравната каса?

За повечето хора дори само имената на голяма част от медицинските изделия  звучат малко стряскащо и им е трудно да ги произнесат: пейсмейкър, кардиовертер дефибрилатор, сърдечна клапа, стент графт, ставна протеза. Но те са животоспасяващи, когато имаме нужда от тях. Това отбелязват експертите на Здравната каса в седмичната рубрика на фонда за здравноосигурени „НЗОК за теб“. Темата тази седмица засяга медицинските изделия, покривани от Касата.

Какво е важно да знаем за медицинските изделия?

• В извънболничната помощ някои от най-популярните изделия са тест-ленти за самоконтрол на кръвната захар, инсулинови помпи, сензори за измерване на нивото на глюкозата, торбички и аксесоари за пациенти с изведени стоми и други. А през 2025 г. НЗОК ще заплаща и специални превръзки, бинт, гел и антисептичен разтвор за лечение на среднотежки и тежки хронични и усложнени рани.
• В болничната помощ някои от тях са сърдечна клапна протеза, съдова протеза за гръдна и коремна аорта, стентове, ставни протези за тазобедрена или колянна става, кохлеарни импланти, кардиостимулатори, изделия за лечение на мозъчни аневризми и инсулт, гръбначни стабилизации, импланти за невростимулация, „изкуствено сърце“ и други. НЗОК разширява обхвата на медицинските изделия, които ще заплаща, като през следващата година ще започне заплащането на иновативни затворени системи за автоматично подаване на инсулин, интратектална система за лечение на спастицитет, уретерални стентове, стентове за горни дихателни пътища, система за капсулна ендоскопия, консумативи за помпа за прецизно контролирани терапии и други.

Всички медицински изделия ли заплаща НЗОК?

• НЗОК заплаща медицински изделия както в извънболничната, така и в болничната помощ.
• Медицинските изделия, които НЗОК заплаща в извънболничната помощ могат да се отпускат от всяка аптека на територията на страната, сключила договор с НЗОК. Изделията се отпускат въз основа на издадени електронни предписания (рецепти), като за част от тях е необходимо да бъде издаден и електронен протокол, който се заверява в НЗОК или РЗОК. Те са включени в списък, публикуван на интернет-страницата на НЗОК, на следния адрес: https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/nonmedical
• Някои от медицинските изделия се поставят на пациентите в болница. НЗОК заплаща за тях, само ако са включени в алгоритъма на съответната клинична пътека или процедура, по която се лекува болният, а коя ще бъде тя, решават лекуващите лекари. Част от медицинските изделия, които НЗОК заплаща, са включени в цената на съответната клинична пътека или клинична/амбулаторна процедура. Друга част от изделията се заплащат от НЗОК извън стойността на клиничните пътеки или процедури.

Медицинските изделия, които НЗОК заплаща в болничната помощ извън стойността на клиничните пътеки и клинични/амбулаторни процедури са публикувани на интернет-страницата на НЗОК, на следния адрес: https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/medical, от където всеки пациент може да се запознае с конкретните модели, както и със стойността, която НЗОК заплаща за тях.

Важно!

В дадени случаи НЗОК заплаща съответното медицинско изделие до определена стойност. Тези изделия са включени в „Списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2, буква “а“ от Наредба № 10 от 2009 г.“. Когато цената на изделието е по-висока от посочената в списъка стойност, трябва да доплатите разликата.

Медицинските изделия, включени в „Списък на медицински изделия, принадлежащи към една група и прилагани в болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща напълно на основание чл. 13, ал.2, т.2, буква "б" от Наредба № 10 от 2009 г.“, се заплащат напълно от НЗОК и за тях не дължите доплащане.

Важно!

В някои клинични пътеки има медицински изделия, които НЗОК не заплаща, като очна леща, например, при лечение на „перде“ на окото. Такива МИ са за сметка на пациента и тяхното заплащане не се поема от бюджета на НЗОК. 

Всички групи и подгрупи МИ, които НЗОК заплаща напълно или частично в болничната помощ можете да видите на адрес: https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/medical

Пациентът ли получава парите за медицинското изделие, което му е необходимо?

• Дори медицинското изделие да се заплаща от НЗОК, средствата за него не се получават от пациента, а НЗОК ги превежда на съответното лечебното заведение или аптека.
• Необходимото медицинско изделие като вид се определя от лекуващия лекар. Доплащането от страна на пациента зависи от изделието, което е необходимо конкретно за неговия случай. Ако пациентът трябва да заплати за медицинско изделие, той дава сума, която представлява разликата между цената на изделието и стойността, заплащана от НЗОК. Болницата или аптеката задължително издава документи (вкл. касов бон, фактура), в които е посочено какво е плащането от пациента.
• НЗОК не възстановява заплатени от пациента средства. Касата е в договорни отношения с лечебните заведения - изпълнители на болнична медицинска помощ – за МИ заплащани в условията на БМП и търговци на дребно с лекарствени продукти (аптеки) – за МИ, заплащани в условията на ИМП.
• Лечебното заведение е длъжно да обяви на видно място договорените клинични пътеки и цените, които НЗОК заплаща за тях, както и видовете медицински изделия и скъпоструващите консумативи, и цените, до които НЗОК заплаща за тях.

От кои медицински изделия най-често имат нужда пациентите?

Тазобедрена става

Тазобедрената става се имплантира в рамките на клинична пътека № 217.2 и 218 “Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става”. НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности, включващи: изследвания, предоперативна подготовка, упойки, операция, лечение в болницата с назначаване до два контролни прегледа в рамките на 30 дни след изписването, задължително записани в епикризата, в същото лечебно заведение за болнична помощ.

Касата заплаща на лечебното заведение стойността на тазобедрената протеза, отделно от всички дейности.

Стент

НЗОК заплаща стентове, но трябва да се знае точно какъв стент ще се постави, защото има различни видове, подвидове, размери с различна цена. В  Списъците с медицински изделия, принадлежащи към една група и прилагани в болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща в група 4 и подгрупите към нея, са включени всички видове стент и балони, които НЗОК заплаща и стойностите им. Списъците са публикувани на интернет-страницата на НЗОК, рубрика „Медицински изделия и диетични храни“ - подрубрика „ Медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ“.

Очна леща или операция за „Перде на окото“

Лечението на катаракта се заплаща от НЗОК и се извършва по амбулаторна процедура (АПр) № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“, в която влизат процедурите по отстраняване на катаракта на очите и по влагане на вътреочни лещи. НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за оперативната дейност, необходимите клинични  и  диагностични  изследвания   и  процедури, за медикаменти и консумативи. В амбулаторна процедура № 19 изрично е упоменато, че скъпоструващите медицински изделия за провеждане на лечението - очна леща и вискосубстанция, не се заплащат от НЗОК, т.е. те са за сметка на пациента.