Отхвърлените на предварителен контрол суми за плащане при извънболничната медицинска и дентална помощ за първото шестмесечие на 2021 г. са 1 884 403,91 или 0,45% от общо изплатените 421 127 902,07 лв., а за болнична помощ - 2 292 626, 32 или 0,15% от общо изплатените средства – 1 501 051 455,45 лв. Това показва отчета на НЗОК за контролна дейност за периода 1 януари – 30 юни 2021 г.

За периода са извършени 6514 проверки на изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ като броят им бележи ръст от 116%, сравнено със същия период на 2020 г.

Установени 12 367 нарушения от изпълнители на медицинска и дентална помощ. „През наблюдавания период

при една проверка се откриват средно по 2,1 нарушения,

което е показател за ефективността на контролната дейност през първото шестмесечие на 2021 г.“, съобщават от Здравната каса.

Най-често констатирани нарушения са неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по диспансерно наблюдение на здравноосигурени лица; нарушение на изискванията за налично и технически изправно медицинско оборудване и обзавеждане; нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация; неспазване на обявения график в амбулаторията за обслужване на пациенти.

След извършени проверки при изпълнителите на доболнична и дентална помощ 84 протокола с 215 констатации са отнесени за разглеждане от Арбитражна комисия – 112 от констатациите са потвърдени, а 60 – отхвърлени. При 89 от констатациите са наложени санкции от директорите на РЗОК при равен брой гласове на Арбитражната комисия.

„Сумите от издадените заповеди за

санкции са в размер на 800 545.00 лв., което представлява ръст от 221% спрямо същия период на миналата година

Сумите за възстановяване, в резултат на извършените съвместни и самостоятелни проверки, са в размер на 332 941.45 лв., което представлява ръст от 366% спрямо същия период на миналата година. По заповед за налагане на санкция  на управителя на НЗОК за периода са начислени санкции в размер на 121 650,00 лв. Начислените суми по писмени покани за възстановяване са в размер на 7 488,44 лв.“, уточняват от Касата.

2169 са проверките на изпълнители на болнична медицинска помощ, извършени от НЗОК са периода.

Най-висок процент История на заболяването (ИЗ) с установени нарушения спрямо общия брой на проверените се наблюдава в РЗОК-Видин – 21,43 % (21 нарушения при 98 проверени ИЗ), РЗОК Бургас- 8,18%  (515 нарушения при 6 299 проверени ИЗ), РЗОК-Сливен – 7,54 % (442 нарушения при 5 863 проверени ИЗ) и РЗОК-Благоевград – 6,52 % (106 нарушения при 1 627 ИЗ). Най-нисък процент на установени нарушения (под 1%) се наблюдава в РЗОК-Русе, РЗОК-Ловеч, РЗОК-Враца, РЗОК-Шумен и РЗОК-Силистра.

Най-чести причини за отхвърлена дейност на предварителен контрол са отчитане на случаи по клинични пътеки, клинични и амбулаторни процедури на лица с прекъснати здравноосигурителни права; некоректно попълнени данни в ежедневните отчети – грешно ЕГН, несъответствие на датите на прием/дехоспитализация между ПИС и Регистрационната система; дублиран № на ИЗ; отчитане на по-голям брой пътеки и процедури от предвидения в НРД за МД 2020-2022 г.; отчитане на по-голям от регламентирания брой медицински изделия; отчетени случаи на хоспитализирани здравноосигурени лица с неспазване на минималния болничен престой, включително и на самоволно напуснали пациенти; рехоспитализация в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по една и съща КП; дейност, която не е извършена в целия обем – неспазване на минималния брой диагностични/терапевтични процедури; отсъствие на  пациенти, установено при внезапен контрол; отчетени пациенти с диагноза МКБ U07.1 Covid-19 по КП № 104 и КП № 39, без да е отчетена процедура с код **91.92 – „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“; отчетени пациенти с диагноза МКБ U07.1 COVID-19, без наличие на положителен PCR тест; едновременни хоспитализации по клинични и амбулаторни процедури.

Най-често установените нарушения при проверки на лечебни заведения за болнична помощ: неспазени индикации за хоспитализация; неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм;

в медицинската документация на пациентите не се отразяват две ежедневни визитации

от лекуващ/дежурен лекар; отчитане на две последователни хоспитализации на едно и също ЗОЛ по терапевтична клинична пътека, когато в хода на лечението се индикира необходимост от оперативно лечение; неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват; неспазени критерии за дехоспитализация – лечебният процес не е довел до положителни резултати в условията на минималния болничен престой;  липса на медицинско заключение при дехоспитализацията за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилизиране състоянието на пациента при дехоспитализацията; неспазване на изискванията за завършена клинична пътека (неизвършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури); нарушаване на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, както и документиране на лечебния процес в хода на хоспитализацията; повторни хоспитализации в рамките на 30 дни по същата/различни пътеки и отсъствие на пациенти по време на внезапен контрол.

От Арбитражна комисия са разгледани 41 протокола от извършени проверки на лечебни заведения, от които 34 – от екипи на РЗОК. Броят отнесени констатации е 479, от които 69 са потвърдени, 8 – отхвърлени, а броят на констатациите при равен брой гласове е 402.

От Касата подчертават, че за първото шестмесечие на 2021 г. са

прекратени договори със 17 лечебни заведения по конкретни клинични пътеки

и амбулаторни процедури на територията на 8 РЗОК. Основни причини са липса на необходими специалисти, необходима апаратура, отчетена но неизвършена медицинска дейност и неизпълнение на изискванията за осигуряване на 24-часово обслужване.

Общо 40 проверки по жалби и сигнали за правата на здравноосигурените лица в лечебните заведения за болнична и извънболнична помощ. От тях 10 проверки или 25% са без констатирани нарушения. Издадените заповеди за налагане на санкция „финансова неустойка“ са 9 – в размер на 30 100,00 лв., а писмените покани са 14 – в размер на 1 317 015,80 лв.