При проблеми със зъбите – на какви услуги по НЗОК можем да разчитаме? (Видео)

Тази седмица в рубриката "НЗОК за теб" експертите на Здравната каса насочват вниманието ни към денталните дейности, които фондът покрива. Кои са те за децата, на какви дейности могат да разчитат възрастните – вижте:

Пакетът дентални дейности, за които НЗОК заплаща изцяло или частично, е регламентиран в наредба на Министерството на здравеопазването.

Денталните дейности, заплащани от НЗОК, са ясно разделени в две възрастови групи: до 18 години и над 18 години. Това разграничение е важно, тъй като децата имат по-широк пакет от безплатни услуги, докато при възрастните е налице по-ограничен брой процедури, част от които изискват доплащане. 

Кои са дейностите за здравноосигурени лица над 18 години?

• Един обстоен преглед годишно, включително снемане на зъбен статус – напълно безплатен, НЗОК заплаща 16,76 евро;
• Обтурация (пломба) с химичен композит (НЗОК заплаща 43,63 евро, пациентът заплаща 2,05 евро);
• Eкстракция (вадене) на постоянен зъб с анестезия (НЗОК заплаща 43,63 евро, пациентът заплаща 2,05 евро).

Общият лимит е три лечебни дейности на година, плюс годишният преглед. Изключение се прави за бременни жени, които имат право на допълнителен преглед в рамките на годината.

 Какво се полага на децата?

Пакетът за лица до 18 години е по-широк. Максималният обем е четири лечебни дейности годишно, включително до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб.

За лица до 18 год. възраст НЗОК осигурява:

• Един обстоен преглед годишно, напълно безплатен за пациента - НЗОК заплаща 16,76 евро, като бременните отново имат право на допълнителен преглед;
• Обтурация (пломба) с химичен композит, изцяло покрита от НЗОК на стойност 45,67 евро, няма доплащане от пациента;
• Екстракция на временен зъб с анестезия – НЗОК заплаща 18,35 евро, няма доплащане от пациента;
• Екстракция на постоянен зъб с анестезия – НЗОК заплаща 45,67 евро, няма доплащане от пациента;
• Лечение на пулпит/периодонтит на временен зъб – НЗОК заплаща 24,58 евро, пациентът заплаща 2,40 евро;
• Лечение на пулпит/периодонтит на постоянен зъб – НЗОК заплаща 79,27 евро, пациентът заплаща 3,07 евро;

Денталната помощ в тази възрастова група може да бъде оказана както от общопрактикуващ лекар по дентална медицина, така и от лекар специалист по детска дентална медицина, като достъпът е свободен, без да е необходимо насочване с направление.

Какво заплаща НЗОК за възстановяване функциите на дъвкателния апарат?

НЗОК заплаща и две дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени здравноосигурени лица с горна и/или долна цяла плакова зъбна протеза за период от 4 години, в т.ч. и контролни прегледи до два месеца след поставяне на протезата (за 2026 г. НЗОК заплаща 146,88 евро).В тези случаи НЗОК заплаща и „Изработка на медицинско изделие тотална горна/долна цяла плакова зъбна протеза“ в размер на 31,06 евро.

Осигурява ли НЗОК специализираната хирургична дентална помощ?

Да. В този случай дейностите се оказват от лекар - специалист хирург от лечебно заведение за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК, след насочване с направление - бланка 119 МЗ от лекуващия лекар по дентална медицина.

Дейностите от този пакет са едни и същи за двете възрастови групи, но е различен размерът на доплащане от страна на пациента:

За ЗОЛ до 18 год. възраст:

- специализиран обстоен преглед - напълно безплатен за пациента, НЗОК заплаща 17,95 евро;

- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - НЗОК заплаща 21,26 евро, пациентът заплаща 1,53 евро ;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - НЗОК заплаща 51,56 евро, пациентът заплаща 2,56 евро ;

- контролен преглед след извършени инцизия или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб - НЗОК заплаща 5 евро, пациентът заплаща 0,41 евро;

За ЗОЛ над 18 год. възраст:

- специализиран обстоен преглед - напълно безплатен за пациента, НЗОК заплаща 17,95 евро;

- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия - НЗОК заплаща 18,96 евро, пациентът заплаща 3,83 евро ;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия - НЗОК заплаща 46,40 евро, пациентът заплаща 6,90 евро ;

- контролен преглед след извършени инцизия или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб - НЗОК заплаща 5 евро, пациентът заплаща 0,41 евро;

 Поема ли здравната каса вадене на мъдрец?

НЗОК заплаща в извънболничната дентална помощ за екстракция на зъби, без да е конкретизиран видът на зъба. Уточняваме, че екстракциите на полуретинирани и ретинирани мъдреци не са включени самостоятелно в договорения пакет по дентална медицина в извънболничната помощ.

По преценка на лекар по дентална медицина, с оглед сложността на необходимата хирургична намеса, пациентът може да бъдете насочен с направление за необходимото лечение по Амбулаторна процедура № 18 „Оперативни процедури в областта на ушите, носа и гърлото и лицево-челюстната област с малък обем и сложност“ в рамките на 24/48ч., или за болнично лечение по някоя от клиничните пътеки в областта на лицево-челюстната хирургия, след издаване на бланка МЗ-НЗОК № 7.

Необходимостта от хоспитализация се преценява и от съответното болнично лечебно заведение, което е свързано с индикации, заложени в съответната клинична пътека, например определени усложнения, които трябва да са налице, за да се извърши оперативната намеса в болнични условия по линия на НЗОК.

Може ли да прехвърлят неизползвани манипулации по здравна каса за следваща година?

Пакетът дентални дейности, който здравната каса осигурява, може да се използва само в рамките на  календарната  година. Неизползваните процедурите не могат да се прехвърлят в следващата година.

Кога здравноосигурените лица дължат допълнително заплащане, извън дейностите, финансирани от НЗОК?

Извън регламентираното доплащане за дейности, финансирани от бюджета на НЗОК, здравноосигурените лица дължат заплащане в случаите когато лицето е получило полагащия му се обем дейности и желае да продължи лечението си; необходимото лечение не е включено в договорения пакет дентални дейности или когато лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет.

Повече информация за условията за оказване на извънболнична дентална помощ , както и за  цените, заплащани от НЗОК и необходимостта за доплащане от страна на пациента може да бъде открита на официалната интернет страница на НЗОК, рубрика „НРД, Дентални дейности 2023-2025 г.“

Имат ли здравноосигурените лица личен дентален лекар?

За разлика от общопрактикуващите лекари, при които има изискване за регистрация, при зъболекарите имате свободата да изберете всеки, който има сключен договор с НЗОК, на територията на цялата страна, за всяка една от денталните дейности, които се полагат по линия на НЗОК.

При посещението е нужно да носите валидна здравноосигурителна книжка – в нея лекарят по дентална медицина вписва извършената дейност, но не се води като ваш „личен лекар по дентална медицина“. 

Как могат да ползват дентална помощ по линия на НЗОК хората със специфични потребности: психично болни лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа?

За психично болни лица, без ограничение на възрастта, гореизброените дентални дейности се извършват под обща анестезия и са изцяло заплатени от НЗОК, без ограничение на обема дентални дейности. В този случай е необходимо насочване към лечебно заведение за извънболнична дентална помощ, сключило договор с НЗОК за извършване на дентални дейности под обща анестезия.

НЗОК заплаща изцяло горепосочените дентални дейности и за здравноосигурените лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, вкл. и след навършване на 18-годишна възраст и за лицата, задържани под стража. В този случай е необходимо осъществяване на служебен избор на лекар по дентална медицина, между РЗОК и съответната институция на настаняване.

 Как се издава притурка към здравноосигурителна книжка, ако страниците, на които се нанася получената дентална помощ вече са изчерпани?

Здравноосигурените лица получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на валидна здравноосигурителна книжка (ЗОК) /притурка към ЗОК на избрания лекар по дентална медицина.

Допълнителният лист-притурка по образец, който е част от Приложение № 5 към НРД 2023-2025 за ДД (дентални дейности), се добавя към здравната книжка, когато страниците от нея са изписани. Документът се издава безплатно в РЗОК, по избор на личен лекар, където се прави проверка и се вписват извършените и отчетени до момента на издаване на притурката дентални дейности за настоящата и предходната календарна година, а за дейностите по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна и/или долна челюст – за настоящата и предходните четири календарни години.

 Какво да направите, ако сте недоволни от получената дентална помощ?

Преди всичко редовно проследявайте здравното си досие, за да се убедите, че всички дентални дейности, които са нанесени в него, са Ви извършени. Обратната връзка прави системата по-добра. Сигнал за нередност може да подадете по електронен път или на място в РЗОК/НЗОК. Всички сигнали и жалби се приемат, регистрират се и се проследяват.  Експертите проверяват фактите и изготвят официален отговор. Целта е всяко запитване да получи ясно, конкретно и навременно разяснение.

Когато пациентите подават сигнали и активно следят своето здравно досие, това засилва контрола върху изразходването на публичния ресурс. Подадените към НЗОК сигнали за нередности са една от най-ефективните форми за контрол върху работата на договорните партньори на НЗОК.