Проф. Иванова: Научният напредък промени значително начина, по който се разбира и класифицира болестта на Бехтерев днес

Въведена е нова категория - аксиален спондилоартрит, която отразява ранните стадии на заболяването, допълни тя

Проф. д-р Мариана Иванова е завършила медицина през 1993 г. Има признати специалности по вътрешни болести и ревматология. В момента е началник на Клиниката по ревматология в УМБАЛ “Св. Иван Рилски” и професор в Катедра „Вътрешни болести“ на Медицинския факултет при Медицински университет - София.

Придобила е научна и образователна степен „доктор“ през 2013 г. след успешна защита на дисертационен труд в областта на анкилозиращия спондилит. От ноември 2019 г. е пълноправен член на Международната работна група Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS).

Проф. Мариана Иванова има множество научни публикации в бълграски и международни издания по теми, свързани с молекулярнобиологични, имунологични и клинични проучвания и анализи за аксиален спондилоартрит, ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, серумни биомаркери при остеоартроза и други.

Днес, по повод Световния ден Световен ден за axSpA (болест на Бехтерев) разговаряме с проф. Иванова за новите насоки в разбирането за това заболяване и съвременните тенденции в диагностиката и лечението му.

Проф. Иванова, как последните постижения на науката промениха представата за болестта на Бехтерев? Доведе ли това до нови категории в класификацията на заболяването? Какво е практическото значение на този процес?  

През последните години научният напредък значително промени начина, по който се разбира и класифицира болестта на Бехтерев - т. нар. анкилозиращ спондилит. Първоначално заболяването се диагностицираше, едва след като се визуализират костни и ставни структурни увреждания на сакроилиачните стави при конвенционална рентгенография. С напредъка в образната диагностика, особено ЯМР, и по-доброто разбиране на имунологичните механизми, диагностицирането на болестния процес се осъществява много по-рано – още преди да има трайни структурни изменения, тъй като магнитно-резонансното изследване може да обективизира острото, активно възпаление преди необратимите поствъзпалителни увреждания.

Едно от най-важните постижения е обновяването на концепцията за болестта. Въведеното по-широко понятие аксиален спондилоартрит обединява двете субединици - рентгенографския аксиален спондилоартрит – класическия анкилозиращ спондилит, който е крайната фаза на болестта и е видим на рентгенография, и нерентгенографски аксиален спондилоартрит – предшестващата фаза, при който не се наблюдават рентгенови промени, но е с клинична симптоматика и промени при магнитно-резонансно изследване. Така на практика се въвежда нова категория в класификацията на болестта, която отразява по-ранните й стадии.

Тези промени не са само „теоретични“, те имат практическо значение и директни последици за пациентите. На първо място това помага за по-ранната диагноза – години преди да се появят необратими увреждания. Ранната диагностика позволява по-ранно започване на терапия, включително с биологични и таргетно-синтетични агенти, която може да забави или предотврати прогресирането на болестта и значително да подобри качеството на живот на пациентите, посредством повлияване на симптомите и физическата функция. Това води до по-добра прогноза за пациента - намалява се рискът от инвалидизация. И не на последно място – дава възможност за персонализиран подход, като лечението се адаптира според стадия и активността на заболяването на всеки пациент.  

 Какво е нейното разпространение в Европа и света? А в България?

Разпространението на анкилозиращия спондилит варира значително според географския регион и генетичните фактори. Глобално заболяването се счита за сравнително рядко: около 0.1% – 1.4% от населението.

В Европа типичният диапазон е 0.1% – 0.5% от населението, но в някои изследвания достига до около 1% и повече. Има спадане в честотата на заболяването от северните към южните географски ширини, което отразява и честотата на носителство на специфичния генетичен маркер за болестта HLA-B27. Общият брой пациенти в Европа се оценява на около1.3 – 1.5 млн. души.  Вариациите са големи, защото новите критерии за аксиален спондилоартрит „разширяват“ диагностицираната популация.

У нас няма много национални популационни проучвания, с висококачествени епидемиологични данни, но се приема, че България следва европейските нива, като обхваща между 0.2% – 0.5% от населението. Това означава ориентировъчно около 15 000 – 35 000 души.

Заболяването не е много често, но не е и рядкост в ревматологията. Реалната честота вероятно е по-висока от отчетената, защото ранните стадии често остават недиагностицирани, поради третиране на симптомите като „обичайна болка в гърба“. 

Познава ли се добре заболяването на ниво първична помощ – навреме ли се насочват пациентите към ревматолог, проследяват ли се пълноценно?

Все още заболяването не се познава достатъчно добре, особено с обновяването на концепцията за аксиален спондилоартрит. Има напредък, но в практиката на първичната медицинска помощ остават пропуски, които водят до забавена диагноза и ненавременно проследяване на болните. 

Общопрактикуващите лекари често срещат затруднения при пациентите с хронична болка в гърба, защото първоначалните симптоми на аксиалния спондилоартрит са неспецифични.  Заболяването започва със скованост и болка ниско в гърба, която лесно се приема за „механична“ или за дископатия. Често не се обръща внимание на признаците, които подсказват, че болката може да е възпалителна - болка, появяваща се през нощта, подобрение при движение и начало на симптомите преди 45-годишна възраст. В резултат на това заболяването често не се разпознава рано.

Средното забавяне на диагнозата в Европа все още е 5–8 години, понякога и повече. Много пациенти преминават на прегледи при невролози, ортопеди, физиотерапия, преди да стигнат до ревматолог. Това означава, че насочването не винаги е навременно. Има обаче подобрение благодарение на обучителни кампании, ясни критерии за насочване - например хронична болка с продължителност над 3 месеца и начало в млада възраст, както и по-широкото използване на ЯМР. 

След поставяне на диагнозата пациентите, които са под грижата на ревматолог, обичайно се проследяват добре. Проблемите възникват в координацията между личен лекар и специалист и все още съществуват някои предизвикателства като по-късно разпознаване на ранните нерентгенографски форми и ограничен достъп до ревматолози в някои региони. Недостатъчното разпознаване в първичната помощ води до по-късно започване на ефективно лечение и по-голям риск от необратими увреждания.

Обратно, когато общопрактикуващите лекари разпознават ранните признаци, пациентите стигат по-бързо до ревматолог, лечението започва по-рано и прогнозата е значително по-добра. 

Кои нови терапии промениха значимо прогнозата на пациентите с болест на Бехтерев?

През последните около 20 години терапията на анкилозиращия спондилит претърпя истинска революция. Ако преди лечението беше основно симптоматично с нестероидни противовъзпалителни средства и физиотерапия, днес има терапии, които реално променят хода на заболяването.

Лечението у нас е насочено към най-добрата грижата за пациентите с болестта на Бехтерев и това е водещият принцип при вземането на решение за терапия. Три класа скъпоструващи биологични и таргетно-синтетични агенти, които са реимбурсирани от НЗОК, промениха прогнозата и доведоха до контрол на възпалението, запазване на подвижността, социализацията на болните и подобрено качество на живот. Ранното приложение на тези терапии може да забави структурните увреждания и прогресирането на болестта. Днес анкилозиращият спондилит вече не е заболяване с неизбежна инвалидизация, а контролируемо хронично състояние, особено при ранно лечение.

Има ли пациенти с това заболяване, които според Вас по една или друга причина не успяват да достигнат до специалист и съвременно лечение?

Да, и това е един от най-сериозните проблеми. Въпреки наличието на ефективни съвременни терапии, част от пациентите реално не достигат до тях. Къде „се къса веригата“? На първо място в късното или пропуснато разпознаване на заболяването. При значителна част от пациентите има забавяне на диагнозата с години. Много пациенти живеят години с диагноза „дископатия“ или „лумбаго“ и не стигат изобщо до ревматолог. Особено често това се случва при ранните форми на заболяването, където няма рентгенови промени. Съществуват и други бариери, като недостиг на ревматолози в по-малки населени места и необходимост от пътуване до големите градове. Това води до реално ограничен достъп до специалисти - ревматолози. Все още е налице липса на информираност, като пациентите често подценяват симптомите и ги приемат за безобидни, не търсят специализирана помощ навреме, не знаят, че има ефективно лечение. Наблюдават се и социални и лични фактори - страх от диагноза или биологична терапия, затруднения, свързани с отсъствие от работа, ангажиране на семейството, транспорт на далечни разстояния. Съвременните терапии са скъпи, изискват протоколи, одобрение, проследяване, има регулации за започване на скъпоструващо лечение.  

И един последен въпрос. Ръководите клиника, която има дългогодишни традиции и утвърден авторитет в ревматологията. Как ще се развива тя в бъдеще – като структура за висококачествена специализирана помощ и център на научни изследвания?

Клиниката по ревматология следва принципа да лекува, изследва и управлява хронични ревматични заболявания на съвременно ниво и ще продължи да се развива в тази посока. Ревматологичните болести са системни и комплексни, така че пациентите при нас получават „цялостна грижа“. Тя започва с ранната диагностика, минава през избора на най-подходящата терапия и индивидуализирано лечение, които се назначават на база анализ на ефективност и безопасност, и завършва с проследяващ контрол върху заболяванията, за да се постигане дългосрочна ремисия.

На научно ниво ще продължим да интегрираме иновациите в областта на ревматологията, като за база на работата си и занапред ще използваме висококачествени научни данни. Клиниката активно участва в клинични изследвания и научни проучвания, въз основа на данни от реалната клинична практика.  

Залог за работата в клиниката като водещо медицинско звено на ревматологичната помощ в България е високият професионализъм на специалистите. Екипът на клиниката се състои от лекари, част от които са членове на международни експертни и работни групи и работят в тясна колаборация с изтъкнати международни учени в различни сфери на ревматологията. Мнозинството от лекарите имат множество следдипломни специализации в чужбина и са експерти в областта на ехографското изследване на мускулоскелетната система и вътреставното лечение, както и в областта на капиляроскопията, разчитане на образните изследвания при спондилоартрити, включително магнитно-резонансна томография.