Рехабилитация – какво поема НЗОК? (Видео)

Как да преминем рехабилитация по линия на НЗОК – кой ни насочва, какви документи са необходими, каква трябва да е диагнозата ни, за да бъдем насочени към подобно лечение – това са въпросите, които тази седмица разясняват експертите на Здравната каса в редовната рубрика на фонда за здравноосигурени „НЗОК за теб“.

1. Пациенти с какви диагнози се насочват за лечение в специализирани болници за рехабилитация (СБР) и в болници за долекуване и рехабилитация?

Физиотерапията, наричана още физикална терапия, е едно от най-старите направления в медицината, като се предполага, че най-великият лекар на Античността - Хипократ, а по-късно и Гален са били първите практикуващи физиотерапия.

Физиотерапията може да се грижи за пациентите във всички фази на оздравяване, от първоначалната диагноза до етапа на възстановяване и превенция. Физикалната терапия може да се прилага самостоятелно или да поддържа други лечения. Намира изключително широко приложение в съвременната практика и се прилага при множество заболявания.

Физиотерапията и рехабилитацията са изключително важна част от пълното възстановяване на пациента. Особено голям е ефектът, както за пациента, така и за обществото, когато здравноосигуреното лице е с голям рехабилитационен потенциал.

Чрез своя бюджет НЗОК заплаща здравни дейности по клинични пътеки от медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ при:

• Заболявания на опорно-двигателния апарат - гръбначни изкривявания, фрактури, контрактури, ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, артрозни изменения в ставите, ендопротезиране. Лечебните процедури се извършват по КП 265.1 – „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“. Това е клиничната пътека с най-голям брой заплатени хоспитализации;
• Заболявания на централната нервна система - състояния след инсулт, множествена склероза, болест на Паркинсон, детска церебрална парализа, спондилози /т.н. шипове/;
• Заболявания на периферната нервна система - полиневропатии, болкови синдроми, парези, травми на периферни нерви, дискова херния, дископатии с невралгии, радикулити;
• Заболявания на сърдечно-съдовата система – след прекаран инфаркт на миокарда, състояния след хирургични интервенции на сърцето;
• След активно лечение от COVID – 19.

2. Колко СБР и болници за долекуване и рехабилитация имат договор със здравната каса?

Над петдесет са лечебните заведения за болнична медицинска помощ, които са специализирани в оказването на здравни услуги при лечение на споменатите заболявания. Освен тях, почти всяка многопрофилна болница за активно лечение разполага с отделение по физиотерапия и рехабилитация. Немалък е и броят на медицинските центрове, извършващи физиотерапевтични процедури в условията на извънболнична медицинска помощ.

3. Кой насочва пациентите?

Всяко здравноосигурено лице има право на рехабилитация по клинична пътека, ако е със заболяване, чиято диагноза фигурира в алгоритъма на съответната клинична пътека и са налице индикации за хоспитализация по нея.

Насочването е с направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК № 7), като правилото е то да бъде издадено от специалист по физикална и рехабилитационна медицина, който след извършените процедури в извънболнична помощ констатира недостатъчен терапевтичен ефект и необходимост от продължаване на рехабилитацията в стационарни условия. Към физиотерапевт в извънболнична помощ насочването е чрез медицинско направление (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение, издадено от общопрактикуващия лекар или от лекар – специалист.

Когато на пациента са оказани медицински услуги в болница за активно лечение и в епикризата изрично е описана необходимостта от провеждане на рехабилитационно лечение в болница, то направлението за хоспитализация може да бъде издадено от лекуващия лекар по профила на основното заболяване /съответно невролог, кардиолог/ или от общопрактикуващия лекар. По този ред направлението се издава в рамките на един месец от дехоспитализацията /при медицински противопоказания до 3 месеца/.  

4. Какви документи са необходими?

Необходими са следните документи:

• Направление №7 (направление за хоспитализация);
• Амбулаторен лист или епикриза – при всички клинични пътеки е необходим амбулаторния лист, издаден от лекаря-специалист или епикриза, съдържаща насочване за болнична рехабилитация;
• Друга медицинска документация, удостоверяваща настоящото или миналото здравно състояние на лицето – епикризи, изследвания /електромиография с давност до 6 месеца, рентгенография, КАТ или ЯМР с давност 24 месеца, придружени с фиш/;
• Копие от решение на ТЕЛК (при наличие на инвалидност) – при всички клинични пътеки, когато пациентът има решение нa ТЕЛК над 70% инвалидност за заболявания с диагноза касаеща опорно-двигателния апарат, което ще се рехабилитира, не е необходимо да представя епикриза или образни изследвания. За всички останали диагнози е необходимо да се приложи решение на ТЕЛК;
• Фактура за платена потребителска такса за болнично лечениев рамките на настоящата година (ако пациентът има такава);
• Копие от рецептурна книжка(само заглавна страница и диагнози) при положение, че пациентът има такава;
• Документ за самоличност.

Болниците за рехабилитация на своя сайт публикуват подробна информация за необходимите документи за постъпване по всяка една клинична пътека, която е договорена с НЗОК.

                Представянето на медицинската документация за придружаващите заболявания е от особена важност, тъй като има състояния, които са противопоказани особено при лечение с физикални фактори – например инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб, кръвоизливи, пациенти със заболявания в остра фаза, аритмии, аневризми. Наличието на противопоказано придружаващо заболяване е основание за отказ от прием от страна на болницата за рехабилитация.

5. Какво включва клиничната пътека, по която е изпратен пациентът?

В цената на клиничната пътека са включени престой, храна и всички задължителни диагностични и терапевтични процедури, съгласно алгоритъма на пътеката.

6. Кой назначава процедурите, които трябва да се направят?

След извършване на преглед в болничното лечебно заведение и обстойно запознаване с цялата медицинска документация от предходни заболявания, лечението им и постигнатия ефект, специалистът по физикална и рехабилитационна медицина предписва необходимия физиотерапевтичен курс на лечение, съобразен и с алгоритъма на съответната клинична пътека.

7. Налага ли се доплащане, за какво и в какъв размер?

Здравноосигурените лица, постъпили за лечение в лечебно заведение за болнична медицинска помощ дължи:

• Потребителска такса за всеки ден болнично лечение – 1 лв. Заплащането ѝ е за не повече от 10 дни за една календарна година. Лицата, които попадат в хипотезата на чл. 37, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване не следва да заплащат потребителска такса. Това са освободените лица;
• По желание – пациентът може да доплати за настаняване в стая с по-добри битови условия, както и за допълнителни процедури по препоръка на физиотерапевта, които са подходящи за успешното му лечение. Плащанията са съгласно ценоразписа на избраното лечебно заведение.

8. Обикновено колко дни продължава престоят?

Минималният болничен престой по най-търсените от пациентите физиотерапевтични и рехабилитационни клинични пътеки – КП 265 и КП 263, е седем дни, докато при лечение след COVID-19, лечение при родова травма на централна нервна система, родова травма на периферна нервна система, детска церебрална парализа и спинална мускулна атрофия е десет дни.

9. Има ли ограничение колко пъти годишно един пациент може да отиде на лечение в СБР по линия на НЗОК?

При всички клинични пътеки от медицинска специалност по „Физикална и рехабилитационна медицина“ с минимален болничен престой седем дни правилото е за една хоспитализация годишно. При определени условия се допуска повторна хоспитализация - например по КП № 262 за пациенти с последици от инсулт или множествена склероза. Повторна хоспитализация се допуска по КП 265.1 за пациенти с фрактури или след ендопротезиране /смяна на става/.

10. Каква е разликата между лечението, документацията, заплащането, което осигурява Здравната каса, и това по линия на Националния осигурителен институт?

Рехабилитация по клинични пътеки се извършва само в лечебни заведения за болнична медицинска помощ (МБАЛ и СБР), имащи договор с НЗОК, докато изпълнители по програмата на НОИ за профилактика и рехабилитация могат да бъдат и хотели/ балнеохотели.  В

Времетраенето по програма на НОИ е 10 /десет/ дни, а по КП е 7 /седем/ дни.

По НОИ заплащането на терапията/настаняването е 1 /един/ път годишно, докато по КП за част от диагнозите се допуска повторна хоспитализация.

Диагностичните и терапевтичните процедурите по НОИ са
4 бр. /четири/ на ден, докато по КП – в зависимост от алгоритъма на КП – специално по КП № 265.1 са три различни терапевтични процедури дневно. По НОИ се изисква служебна бележка от работодател, удостоверяваща осигурителните права на лицето. Всички здравноосигурени лица имат право на ползване на услуги за физиотерапия и рехабилитация по КП, заплатени от бюджета на НЗОК, без значение дали са в някакви трудово-правни отношения или са пенсионери.

По НОИ – всички на трудово-правни отношения, самоосигуряващи се, както и лица с ТЕЛК с инвалидна пенсия, но ненавършили възраст за пенсиониране. Престоят по КП се заплаща изцяло от бюджета на НЗОК, без потребителската такса и евентуалните доплащания, които коментирахме, докато по програмата на НОИ заплащането е чрез бюджета на ДОО и включва до четири процедури дневно, нощувки и определена сума за храна, която за 2025 г. е определена на 11 лв. /единадесет/ на ден.

11. Какви документи получават пациентите при изписване?

При изписване на пациента се предоставя епикриза, която в синтезиран вид излага проведеното лечение, извършени изследвания и процедури, резултата от лечението, както и препоръки за хранителен, двигателен режим, евентуална необходимост от последващи рехабилитационни мероприятия.

Задължително трябва да бъде предоставена фактура с прикрепен към нея фискален бон за извършени плащания, евентуално на потребителска такса и на доплащания за подобрени битови условия и допълнителни диагностични и терапевтични процедури.

12. Да завършим с няколко думи за съвременната физикална терапия

Съвременната физикална терапия се развива с изключителни темпове през последните години. Навлизат редица нови фактори с високоефективен терапевтичен ефект. С развитието на технологиите се постига изключителен напредък при лечението и диагностиката на различни заболявания. Именно следвайки съвременните тендеции, в пакета от дейности, заплащани чрез бюджета на НЗОК от две години е включена нова клинична пътека, по която се извършва роботизирана рехабилитация на ръка и роботизирана рехабилитация на крак на пациенти с детска церебрална парализа. А по клинична пътека № 263 и клинична пътека № 265, е включена нова терапевтична процедура – комбинирана подводно - екстензионна терапия, която е и задължителна за отчитане на съответната клинична пътека.