Частни фондове отказват плащане за здравни услуги в болниците

Едва ли скоро ще може да се реализира идеята на министър Кирил Ананиев за демонополизация на Здравната каса. Как да се конкурира ефективно НЗОК с частните застрахователни фондове и това да доведе до намаляване на доплащането, след като частните дружества прехвърлят отговорността за финансирането на лечението на болниците. Сякаш сме във въртележка за хамстери и не можем да слезем от нея.

Бившият здравен министър и председател на  Асоциацията на дружествата за здравно застраховане д-р Мими Виткова обяви, че лечебни заведения нерегламентирано изискват плащания от пациенти, които имат доброволно здравно осигуряване. Излиза, че проблемът не може да се реши с вкарването на допълнителни играчи в системата и 50-те % доплащане, за които ни критикуват от ЕК, ще си останат същите, тъй като по думите на д-р Виткова, болниците са неефективно контролирани от „Медицински надзор“ и НЗОК.

Какво обаче означават „нерегламентирани плащания“? Според дефиницията „нерегламентираните плащания, или т. нар. „малка корупция”, е липса на издаден документ за плащане. В тях не влизат плащания за лекарства, помощни средства и консумативи извън системата на медицинските услуги, както и стоматологичната помощ. На практика обаче всяко лечебно заведение с договор с частен фонд, издава фактура на всеки клиент на този фонд, в който подробно и детайлно е описано всичко от извършените дейности. В този смисъл е невъзможно да се говори за изискване за „нерегламентирано плащане“.

От юни месец тази година пък всички лечебни заведения са задължени по Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ ръководителите на лечебните заведения са длъжни да оповестят информацията за вида и цената на услугите, които предоставят и за начините на плащане онлайн и на общодостъпните места в сградата, както и да предоставят тази информация на МЗ. И това е направено. Факт е, че в някои от ценоразписите им има изумителни такси, но пък никъде няма пределни цени за дейностите и услугите, които не се покриват от Здравната каса. Единственото изключение е избор на лекар, чиято максимална стойност е 500 лв. и избор на екип - 900 лв., независимо от извършваната интервенция, манипулация или друга дейност на пациента. Самият пациент пък доброволно подписва декларация, че иска определена здравна услуга с доплащане.

„Ние не говорим за доплащанията, а говорим за регламентиране на доплащанията, тъй като НЗОК покрива 60-65% от болничната издръжка. Аз управлявам вече над 20 години болници и всяка сутрин се чудя в каква нова форма да облека нуждата от доплащане“, казва д-р Методи Янков, член на Националното сдружение на частните болници, пред БНТ.

Пакетните услуги, предлагани от застрахователите, не са обвързани с конкретни услуги, а с конкретни суми. „Ние покриваме онези разходи, които не се поемат от НЗОК. Но сумите, искани от болниците за постелъчно бельо, обследване на риск от падане или на болка, и които са документирани във фактурите им, са регламентирани от държавата, ние ще ги включим в пакетите. Към този момент обаче ние не можем да го направим, защото не знаем за какво ще се вземат пари, за да го включим в застрахователния ни продукт“, казва д-р Виткова.

Ако приемем за база пакет "Болнична медицинска помощ" на едно от застрахователните дружества, става ясно защо към него има често искове от застрахованите лица. Този пакет предоставя възможност за стационарно лечение и санаториална рехабилитация по избор на застрахованото лице, в зависимост от естеството на заболяването, изискващо болнично лечение и независимо от местоживеенето на застрахованото лице. „С този пакет, при абонаментно здравно застраховане, се избягва времето за чакане за планова хоспитализация и се предлага право на избор на лекар по време на стационарния престой. В услугите, предлагани в пакета, се включват и регламентираните със Закона за здравноосигуряване такси за болничен престой“, пише в условията по застраховка „Заболяване“.

Там обаче е записано и следното: При изчерпване на застрахователната сума (лимита) за ползване на здравни услуги застрахователят уведомява писмено застрахования и отказва следващи плащания на разходи за здравни услуги. При превишаване на договорен лимит за ползване на здравни услуги в лечебно заведение от списъка на застрахователя, застрахованият възстановява сумата, с която е превишил лимита, заплатена от застрахователя на лечебното заведение.

От това излиза, че проблемите на оплакващите се застрахователи идват от това, че трябва да плащат за услуги, за които са се договорили със застрахованите и тези суми не ги устройват. В противен случай те могат просто да уточнят, че част от услугите и дейностите не се покриват от застрахователната полица. Някои фондове обаче връщат пациенти към болниците под предлог, че са им взели нерегламентирано пари.

От ИАМН обявиха, че от началото на 2019 г. в ИАМН са получени общо 18 искания за проверки, като 16 от тях са от ОЗОФ „Доверие“. Другите два сигнала са от Метлайф Юръп Д.А.К. – България и са със съмнение за застрахователна измама, които са насочени към компетентните органи. От останалите 25 застрахователни дружества не са подавани искания за проверки или сигнали към ИАМН.

„Някои застрахователни дружества искат от една държавна институция да извърши проверка, целта на която е да се установят данни и факти, касаещи изпълнението на един частноправен договор между застрахователното дружество и застрахованото лице. Т.е. застрахователното дружество без наличие на правно основание възлага на държавна  институция да подпомогне разрешаването на един частноправен спор. По правило в тези случаи застрахователното дружество изразява недоволство, ако спорът не бъде решен в негова полза. Покрай всичко това се погазват и основни правила за защита на личните данни. Такъв подход едва ли би защитил тезата за борба срещу нерегламентирани плащания в някои лечебни заведения в страната. Всъщност в своята работа ИАМН ежедневно, последователно и целенасочено води тази борба по един законосъобразен начин“, заявяват от „Медицински надзор“.

От цялата сага се налага изводът, че НЗОК най-вероятно ще остане монополист на здравните вноски, защото най-вероятно болниците ще започнат да отказват да сключват договор с тях. Огромна е и вероятността пациентите също да отказват допълнителното здравно застраховане, след като то не ги спасява от доплащането.