Доц. Околийски: Намаляването на доплащането за лекарства е сред главните ни приоритети

С честност и с откритост може да убедиш хората да приемат даже и непопулярни решения

Доц. Михаил Околийски започва работа като експерт в българския офис на Световната здравна организация през 2014 г., а след това става негов председател. Ръководил е направление „Психично здраве“ в Националния център по обществено здраве и анализи. Завършил е „Социална терапия“ в Хумболтовия университет в Берлин, Германия, където придобива и докторска степен по психотерапия. Член е на Изпълнителния комитет на Европейската мрежа за оценка на услугите за психично здраве (ENMESH). От 26 юни е зам.-министър на здравеопазването и отговаря за дирекциите „Бюджет и финанси“, „Европейска координация и международно сътрудничество“, „Защита на правата на пациентите“ и „Опазване на общественото здраве и здравен контрол“. Председател е и на Надзорния съвет на НЗОК. Пред Zdrave.net доц. Околийски коментира приоритетите на Министерството, както възможните решения на най-наболелите проблеми в сектора.

Доц. Околийски, на какъв етап е изготвянето на нова Национална здравна карта?

Националната здравна карта е важен стратегически документ, свързан с планирането и осъществяването на националната здравна политика. Съществуващата в момента Здравна карта и концепцията за нея, е основана обаче на принципи, които не дават яснота за това колко договора може да сключи НЗОК с изпълнителите на медицинска помощ в дадена област. Затова е необходимо да бъде променен принципът за изработването и функционирането й. Целта ще бъде с нея да може обективно да се оценява колко лечебни заведения са необходими за задоволяване на потребностите на населението от медицински услуги за конкретната област.

В момента тази оценка се прави на исторически принцип.

Да, а Националната здравна карта трябва да показва конкретните потребности и най-вече постигането на баланс в предоставянето на здравни грижи. Да няма тази огромна диспропорция, предизвикана от роене на лечебни заведения в големите градове, а те да бъдат по-равномерно разпределени на територията на цялата страна. Трябва да се взима предвид демографията, особеностите на релефа, дали става въпрос за трудно достъпни райони, където също трябва да бъде осигурена помощ. За да може това нещо да се случи, е необходим широк консенсус Експертния дебат ще включва както държавните институции, каквато сме Министерството на здравеопазването, но и НЗОК, НЦОЗА, РЗИ, но и със съсловните организации, сдруженията на лечебните заведения, организациите за защита правата на пациентите, Националното сдружение на общините. Изобщо всички трябва да бъдат въвлечени в този дебат на какви принципи и как ще бъде създадена Здравната карта. И най-важното – какъв ще бъда алгоритъма, така че да не се осигурява договор за медицинска помощ, там където тя не е нужна за покриването на потребностите на хората.

Защо е нужен този алгоритъм?

Юридически дефинирана практика на Касата е да сключва договор с всички новопоявяващи се лечебни заведения. По този начин този ресурс, който макар и да се увеличава с времето, се разпределя между все повече и повече участници в системата. По този начин не може нито да се постигне увеличаване на приходи на добре работещите заведения, нито да се постигне по-добър баланс. Здравната карта би могло да се използва като инструмент за лимитиране на новите договор и така да се решат част от проблемите, включително и намаляването на доплащането от страна на пациентите, защото услугите ще са по-добре финансирани. Едно от решенията за хората по малките населени места е въвеждането на телемедицина и консултации онлайн.

А какво ще се случи със съществуващите лечебни заведения, които не успяват да отговорят на потребностите на населението?

Търсят се възможности за сливания на отделни лечебни заведения, които са под юрисдикцията на държавата, за да може да се оптимизира работата. Да се обедини например администрацията, за да могат да си партнират и да може да предлагат необходимите услуги.

Какви са стъпките, които ще бъдат предприети за мотивирането на кадрите в по-слабо населените райони?

При младите проблемът не е единствено в заплащането. Най-големият проблем е в невъзможността за професионална реализация, каквато имат колегите им в западноевропейските страни - продължаващо обучение, непрекъсната възможност за повишаване на квалификацията, конгреси, споделяне на практиката. В това отношение те биха могли да получат подкрепа от страна на държавата. Другото е осигуряване на по-атрактивни условия за труд по места и това е вече предмет и на проактивна позиция от страна на местната власт. Тя да осигури например безплатно жилище, възможност за отглеждане на децата и т.н. И Европейската комисия, и държавата се опитва да осигури възможности за повишаване на инвестициите в тези региони, които изостават, така че да могат да наваксат. Има примери за добра практика. Включително и в Северна България има успешни модели. Не може обаче да подкрепяме свръх концентрацията на дейности в малък брой градове, защото по този начин увеличаваме здравните неравенства. Те се генерират и от необходимостта човек да даде много пари за път при продължаващо лечение например, както и при необходимост от повече интервенции, човек трябва да доплати от джоба си. Така наблюдаваме феномена, че въпреки че се увеличава в пъти бюджета за здравеопазване и НЗОК, расте и процента на индивидуални плащания от джоба на пациента. Според данни на СЗО доплащането е 44.5%.

Къде са най-големите разходи на пациентите?

Според анализ, с който разполагаме, големите доплащания като операции при травматичност, при които се заплащат от пациента определени медицински изделия или пък избор на екип в лечебните заведения касае няколко десетки хиляди човека, като в края на сметка сумата, която се заплаща по този начин е от сорта на няколко десетки милиона лева. На фона на 3-те милиарда лева, които всъщност излизат от джоба на пациента, става ясно, че всъщност огромната част от тези доплащания са за лекарства. Става въпрос за малки суми, но редовно като при спортния тотализатор. Човек не ги усеща на ежедневна база, но реално това води до обедняването на хората. Универсалният достъп до лечение предполага всички хора да могат да имат достъп до здравните услуги, от които имат нужда, без обаче това да има последствия като финансово бреме за най-бедните семейства. Хората от средната класа и богатите не го усещат толкова и доплащането не се отразява на качеството им на живот. Най-бедните, а такива в България са за съжаление много граждани, са най потърпевши от тези допълнителни средства за здравеопазване.

Как това може да бъде решено е основният и най-трудният въпрос. Това ръководство на Министерството на здравеопазването искаме в рамките на здравната вноска от 8%, да решим част от тези проблеми. За да може това да се да се пребори една от стъпките е НЗИС, в която вече е поставено началото да бъдат включени абсолютно всички процеси в сферата на предоставянето на медицинска помощ. По този начин ще се изсветли системата до степен, че да се види резултата от всяко едно плащане. Електронните рецепти за медикаменти, заплащани от НЗОК и „зелените“ рецепти вече са включени в системата, а белите рецепти са в процес на финализиране. В широкия разговор по тази тема се включва и актуализирането на клиничните пътеки, така че да имат реално остойностяване, а не просто формално. Голяма част от тях наистина са остарели както като финансиране и специалистите са принудени да изискват допълнително доплащане. Ако те бъдат актуализирани, включително със индекс за коморбидност и най-вече, ако се въведат диагностично свързаните групи, управляващите здравната система ще могат много по-лесно да я контролират.

По отношение на доплащанията за лекарствата има предложения да бъде увеличена реимбурсацията на медикаментите за социално значимите заболявания.

Това би било стъпка в правилната посока, но то пак няма да реши проблема. Смятам, че решението е във все по-мощното навлизане на генерици. Ако успеем да се договорим и да започнем да използваме основно генерични лекарствени средства, които са много по евтини като себестойност, това ще облекчи в много голяма степен бремето върху хората. Тук може да се направи диференциация – човек да има достъп и до оригиналния, и до генеричния продукт и ако прецени да доплати за оригиналния. Това за мен е най-добрият подход. Разбира се на всеки пациент трябва да бъде обяснено какво е естеството на генерика и по какво евентуално се различава от оригиналното лекарство, за да може да направи информиран избор. Предстои дебат по тази тема, но ако се получи подкрепа, би било една от големите стъпка, която може наистина да промени непрекъснатото увеличаване на бюджета на лекарствата. Тази година увеличението е 16.5% като за лекарства са предвидени 1 764 770 200 лв. Това се случва на фона на, някои го наричат плахо, но за мен е смело, увеличаване на разходите за ПИМП с 24,4%. В предишния вариант на бюджета за 2023 година се предлагаше ръст от 22%. Как ще намерим хората, които да работят в ПИМП и СИМП и как ще ги мотивираме, това вече са други теми.

Защо е проблем намирането на тези кадри?

Защото броят на общопрактикуващите лекари намалява. Голяма част от тях са в много напреднала възраст и не са достатъчно мотивирани да извършват голяма част от дейностите. Например профилактиката, за която казваме, че е наш приоритет е факт, че само 38% от хората, за които има задължителен профилактичен преглед, го извършват. Една от причините е, че те изобщо не разбират за какво е този преглед и колко важен е той за тях, защото здравето за тях е абстрактна ценност до момента, в който го изгубят. Те продължават и с поведението си, свързано с така практикуването на нездравословен начин на живот и на рискови фактори като тютюнопушенето, което е бич за нашето българско общество. 44% от хората у нас пушат. Имаме феномен, че българските момичета пушат повече от момчетата. Висок е и процентът на хората, които системно злоупотребяват с алкохол, докато процентът на спортуващите в България е най-нисък в цялата Европейска общност. В резултат от това незаразните хронични заболявания – сърдечносъдовите, онкологичните и заболяванията на дихателната система са програмирани. Всичко това не е съдба, не е някаква случайност, а следствие от липсата на усилия да водим здравословен начин на живот. И от години нищо не се прави от страна на държавата хората да бъдат мотивирани да бъде преобърнат този тренд. Затова, според мен, един от много важните ни приоритети е да създадем стратегия за комуникация на риска и въвличане на цялото общество. Аз отдавна смятам, че решението на много проблеми е по един емпатичен - професионален, но човешки начин да се говори с хората за това като практикуват определен тип поведение до какви рискове води то. А не Министерство на здравеопазването да се занимава с гасене на пожари и справяне с възникващи и новопоявяващи се кризи, а да се опитваме да дирижираме процес, да го лидерстваме. Стратегията, за която говоря, ще включва и важността на ваксинациите, защото традиционните ваксини и също пострадаха покрай допускането на много дезинформация относно COVID-19. Семействата започнаха да са скептични и да се страхуват от несъществуващи странични ефекти от ваксините. Падна малко ваксиналното покритие. Паралелно с този дебат, ще се опитваме да убеждаваме хората колко е важно да ваксинират децата си срещу човешкия папилома вирус.

В момента националната програма е единствено за превенция на рак на маточната шийка (РМШ) и ограничава таргета до момичетата. Във всички напреднали страни таргетната група включва и момчетата, за да може да се изкорени заболяването. Това се наблюдава в Австралия.

Какво е ваксиналното покритие срещу РМШ у нас?

Много е ниско. Около 1%. Същевременно броят на жените, които губят живота си поради рак на шийката на матката се увеличава като вече са стигнали до 2 на ден. Всяка година в България от това заболяване 550-600 жени губят живота си, а това би могло да бъде абсолютно предотвратено. Губим жени в най силните си години, в средата на живота си обикновено и това е наистина огромна трагедия, която може да бъде предотвратена. Никой не се замисля, че всъщност ракът, предизвикан от човешки папилома вируса, е единственият вид рак, срещу който всъщност има ваксина. В същото време всички питат кога ще има ваксина срещу рака. От есента най-модерната ваксина срещу HPV ще бъде реимбурсирана и това ще намали и финансовата тежест върху семействата.

Има ли и друга причина хората да отказват да ваксинират децата си освен финансовата?

Цената е фактор, но по-големият фактор е липсата на яснота относно голямата полза от нея и второ - ирационалните страхове, които се подклаждат и от колеги- общопрактикуващи лекари, които съветват своите пациенти да не се ваксинират. А тези страхове от странични ефекти не почиват на абсолютно никакви научни доказателства. Това може да се реши, според мен, със създаване на топла връзка между така между хората, които взимат решения и тези, за които ги взимат решенията, защото там е скъсана комуникацията. Знаем колко може да се постигне, когато изградиш доверие в отношенията си с човека, за когото се грижиш. Мисля, че с честност и с откритост може да убедиш хората да приемат даже и непопулярни решения.

Какви са възможности за подобряване на психиатричната грижа у нас?

Психичното здраве дълги години беше в задния двор на не само на медицината, но и на обществото. Няма клинична пътека по психиатрия. НЗОК заплаща само на психиатрите в извънболничната помощ. Бюджетът за психиатричните стационари е на исторически принцип и винаги е много нисък и недофинансиран. Психиатрията се превърна в много неатрактивна дисциплина и за младите хора за студентите, които биха искали да специализират психиатрия. Има много добри идеи, подплатени с бюджет от Плана за възстановяване и устойчивост, които могат да постигнат подобряване на условията на лечение в психиатричните стационари, подобряване на обучението на кадрите, подобряване на психично-здравното обслужване. С ръководството на Министерство на труда и социалната се разбрахме просто буквално за дни да изготвим рамка на сътрудничество между двете министерства, защото голяма част от грижата за хората с психични проблеми попадат в областта на социалните грижи. От друга страна трябва да осигурим центрове за психично здраве във всички области, защото в момента има доста области, в които няма такава и хората са принудени да търсят такава помощ в други области в страната. Третото нещо, което е изключително важно е да се разбере ценността на промоцията на психично здраве като се започне от детските градини и училището.

Кои са приоритетите на Министерството за първите три месеца от мандата?

Ще възстановим отдела в МЗ по майчино и детско здравеопазване, защото то потъна като приоритет в последните години. В това число е и изграждането на Националната детска болница. Има създадена структура за изграждането й, но трябва да се направят много бързи и конкретни стъпки по практическото създаване на болницата. Спешни са стъпките и по отношение на Спешната помощ. Има рискове по проекта, който трябва до края на годината да бъде финализиран, по отношение на финансирането, но се работи по него доста интензивно. Вече е закупена и доставена медицинската апаратура, от 400 броя планирани медицински превозни средства са закупени и предоставени на центровете за спешна медицинска помощ 358 линейки. Предстои всеки момент сключване на договор доставка на останалите. Предстои сключване да. Към момента се строи или предстои стартиране на строителство в 44 обекта, като общо са 84. В още 151 се предвижда извършването на ремонт, като в момента тече такъв в 76, а 31 са изцяло завършени. Тук трябва да отбележа, че има забавяне в изпълнението на проекта по отношение на извършваните строително-монтажни работи, като основната причина са COVID-19 и инфлацията, която води до невъзможност за изпълнение на някои от сключените договори.

Средствата към момента, за които няма никакъв риск да бъдат загубени и върнати на европейската комисия, са в размер на 85 154 150 лв. Те са разплатени. За останалите 85 млн. лв. трябва да се направят да се направи опит за ефективното им така имплементиране. Една от идеите е преминаването към специфична процедура през месец декември 2023 г. за обявяването на проекта за неактивен. Това ще даде възможност на Министерство на здравеопазването да продължи изпълнението на дейностите до средата на 2025 г., когато ще бъде извършена окончателната оценка на постигнатите резултати и отчитане. Прилагането на тази процедура ще изисква финансиране на дейности, които са изпълнени след 31 декември 2023 г. със средства от държавния бюджет на страната.