Въпроси и отговори за ваксините

От дни в България е в ход масовата имунизация срещу COVID. След осигуряването на т. нар. зелени коридори за ваксинация, интересът към ваксините е голям. Въпреки това все още голям брой хора имат своите въпроси, свързани с процеса на имунизация и самите ваксини. Zdrave.net се опита да постави на вниманието на здравните власти най-важните от тях, без разбира се да имаме претенции за пълна изчерпаемост по темата. Предоставяме на вашето внимание отговорите от експертите, които получихме със съдействието на Министерството на здравеопазването.

Каква е основната разлика между РНК базираните ваксини и конвенционалните ваксини?

иРНК ваксините са нов вид ваксини за защита срещу инфекциозни заболявания. За да предизвикат имунен отговор, много ваксини внасят отслабен или инактивиран микроорганизъм (вирус или бактерии) в организма. Не и иРНК ваксините. Вместо това те обучават нашите клетки как да произвеждат протеин - или дори само част от протеин,  който предизвиква имунен отговор в телата ни. Този имунен отговор, който произвежда антитела, е това, което ни предпазва от заразяване, ако истинският вирус навлезе в човешкия организъм.
Голяма част от конвенционалните ваксини се произвеждат като вирусът се размножава в кокоши ембриони или клетъчни култури, получени от различни бозайници. Това обаче е продължителен процес, който в условията на пандемия не е приемлив. РНК ваксините се произвеждат в лаборатория, като се използва матрица от ДНК, която се получава по компютърен път. Генерирането на ДНК е изключително улеснено, когато е наличен пълния геном (т.е. идентифицирани са всички гени в нуклеиновата киселина на вируса) на дадения вирус. Това на практика означава, че за производството на този тип ваксини не е необходим самия вирус, срещу който се разработват.

Третата одобрена до момента ваксина е тази на AstraZeneca. COVID-19 Vaccine AstraZeneca е направена от друг вид вирус (от фамилията аденовируси), който е модифициран така че да съдържа ген, отговорен за производството на спайк-протеина на коронавируса.

Как се развива имунният отговор при двата вида ваксини?

При конвенционалните ваксини в човешкия организъм се инжектира антиген на вируса. При срещата с него и разпознаването му като чужд, имунната система на човек се активира и произвежда специфични антитела, които да неутрализират патогена при повторна среща с него (например при заразяване).

При РНК ваксините в човешкия организъм се инжектира РНК, която навлиза в клетките, където дава инструкции на самата клетка за производството на антигена. При производството му, същият се среща с компонентите на имунната система и предизвиква формирането както на антитела, така и на Т-лимфоцити, които имат свойството да запаметяват дадена заплаха и при повторна среща се мултиплицират и атакуват патогена.

При аденовирусните ваксини, механизмът на развитие на имунния отговор е следният: след като бъде приложена, ваксината доставя в организма на човек ген на SARS-CoV-2. Клетките използват този ген, за да произведат спайк-протеина. Имунната система на човек разпознава този протеин като чужд и така се активира естествената защита на организма, като се формират защитни антитела и Т-лимфоцитите.

Производството на РНК ваксините има следните характеристики:

• производството е много по-бързо, отколкото при конвенционалната ваксина, която изисква вирусът да се развие в клетъчна среда, след това да се пречисти и отслаби. Тук е достатъчен обикновен безклетъчен синтез. Следователно ваксината се състои само от РНК и липидна обвивка.
• Самата РНК активира много мощен вроден имунен отговор. Този неспецифичен вроден имунен отговор дава възможност да се освободим от имунни адюванти като алуминиеви соли, които са силно критикувани в конвенционалните ваксини;
• Що се отнася до безопасността, информационната РНК се унищожава, след като се транслира от клетъчните органели наречени рибозоми и следователно не се задържа в клетките. Освен това, тъй като този процес протича в цитоплазмата на клетката, РНК не прониква в ядрото и не може да съществува съвместно с нашата ДНК. Затова не съществува риск от навлизане на тази нуклеинова киселина в човешкия геном, мутации или други нежелани последствия.
• РНК не може да се трансформира в ДНК, тъй като хората не притежават ензима, който би й позволил да го направи.
• Същото е приложимо и за аденовирусните ваксини.

Каква е разликата между разрешението за спешна употреба спрямо нормалното одобрение на продуктите?

И трите ваксини, които до момента има издадено от ЕК разрешение за употреба, са разрешени за употреба под условие. Законодателството на ЕС предвижда издаване на разрешение за употреба под условие като ускорена процедура, с цел да се ускори процесът на одобряване на лекарства или ваксини по време на извънредни ситуации в сферата на общественото здраве. Разрешението под условие гарантира, че ваксините (или лекарствените продукти) отговарят на високите изисквания на ЕС за безопасност, ефикасност и качество и се произвеждат и контролират в одобрени, сертифицирани производствени места, в съответствие с актуалните фармацевтични стандарти. Разрешението за употреба под условие позволява пускането на пазара на лекарства, които са предназначени за лечение на състояния/заболявания, за които до момента няма одобрена терапия или т.нар. неудовлетворени медицински нужди, въз основа на по-малко данни, отколкото обикновено се изисква. Това се случва, ако ползата от лекарството или ваксината от непосредствената достъпност на пациентите надвишава риска, присъщ на факта, че все още не са налични всички данни. Данните обаче трябва да показват, че ползите от лекарството или ваксината надвишават всички рискове. След издаване на такова разрешение за употреба компанията, притежател на РУ следва да предостави допълнително нови данни от текущите проучвания, за да потвърди, че ползите продължават да надвишават рисковете. Разрешението за употреба под условие обикновено се издава за срок от една година и подлежи на ежегодна преоценка, която се прави на база представените допълнителни данни.

Съществува ли разлика спрямо приложението на различните типове ваксини – има ли данни единият вид да е подходящ за определена група лица?

Съгласно представените от различните компании клинични данни по време на оценката на документацията за разрешаване за употреба на ваксините срещу COVID-19 и трите одобрени за употреба ваксини се прилагат интрамускулно, препоръчително в делтовидния мускул (т.е. на рамото) или на друго подходящо място. Основните различия между ваксините е препоръчителният интервал между първата и втората доза.

И трите ваксини са изпитвани при големи групи от хора с различни демографски характеристики, като от клиничните проучвания са изключвани деца и юноши на възраст до 16 или 18 години, бременни жени и такива, които кърмят.

Основни различия:

Има ли определени здравословни състояния, наличието на които изисква предварителна консултация със специалист преди поставянето на ваксината?

Съгласно публикуваните документи (оценъчен доклад, кратка характеристика на продукта и листовка за пациента) единственото категорично противопоказание за прилагането на която и да е от трите ваксини е известна свръхчувствителност (данни за алергична реакция) към някоя от съставките на ваксината, включително някое от помощните вещества. Допълнително, преди поставянето на която и да е ваксина е препоръчителна консултация с лекар при състояния, които протичат с повишена склонност към кървене (т.нар. хеморагични диатези, нарушения в кръвосъсирването като хемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, пациенти, които приемат перорални или парентерални антикоагуланти или антиагреганти). Това е необходимо, поради риск от развитие на хематом на мястото на приложението (обичайно предупреждение за всички лекарствени продукти, които се прилагат като мускулна инжекция).
Ваксинацията трябва да се отложи при лица, страдащи от остро тежко фебрилно заболяване или остра инфекция. Това е общоприета препоръка за всички видове ваксини, включително и за тези, които са включени в имунизационния календар на България. Наличието на лека инфекция и/или леко повишена температура не трябва да забавя ваксинацията..

В проучванията са били включени и пациенти от други рискови групи, като такива със захарен диабет, затлъстяване, сърдечно-съдови и белодробни заболявания, HIV-инфекция. При всички тях е доказано развитие на имунен отговор, с различна степен на интензивност.

Допълнително на интернет страницата на Министерство на здравеопазването са публикувани становище на Експертни съвети.

Безопасни ли са ваксините за бременни жени или такива, които кърмят?

До настоящия момент липсват данни от приложението на ваксината при бременни жени и при такива, които кърмят. Такива пациентки не са били включвани в клиничните проучвания поради етични причини. Данните от предклинични проучвания, проведени при животни не показват риск от увреда на майката или плода. Все пак, приложението на ваксината при такива жени трябва да бъде добре обмислен акт, и само ако потенциално благоприятните ефекти от ваксината превишават евентуалните рискове за майката и детето/плода.

По отношение на кърменето, до настоящия момент няма данни за неблагоприятни ефекти на ваксината, т.е. кърменето не се разглежда като противопоказание за приложението й.

Какво сочат данните към момента за имунизацията на имунокомпрометирани лица, включително тези, получаващи имуносупресивна терапия? Приложими ли са одобрените към момента ваксини за хора с подобни проблеми и доколко ваксините са ефикасни при тях?

От имунологична гледна точка лицата с автоимунни, онкологични, имунодефицитни и други придружаващи заболявания могат да се имунизират при условие, че имат компетентна имунна система с възможност за иницииране на очакваната имунна реакция срещу ваксиналния продукт. Те трябва да са в ремисия на основното заболяване, без клинични и лабораторни данни за обостряне или рецидив на процеса. Тези лица не биха могли да се ограничават от ваксиниране въобще, но включването им във ваксинационната програма може да стане, ако моментното им състояние бъде добре преценено от ОПЛ или лекар-специалист и отношението полза/риск превалира за ползата. От имунологична гледна точка, ако лицата с автоимунни, онкологични, инфекциозни заболявания, както и тези с имунни дефицити, са с компрометирана имунна система, те не биха реагирали адекватно на ваксината с производство на необходимите антитела и имунни клетки поради наличния имунологичен дефект.

Подробности може да видите тук.

Могат ли да бъдат ваксинирани лица с онкологични заболявания, включително тези в ремисия или подложени в момента на лъче и химиотерапия?

По отношение на провежданата терапия най-добре би било ваксината да се постави преди започване на противотуморната терапия. При пациенти, които вече провеждат химиотерапия, няма препоръки за най-подходящо време за ваксиниране на този етап, в зависимост от вливанията. При пациенти, провеждащи имунотерапия, не се очаква по-ниската ефективност да изгради противовирусен имунитет - може отново да се очаква по-ниска ефективност от ваксината. При пациенти, които са на таргетна терапия, се очаква по-ограничена ефективност за изграждане на противовирусен имунитет. Разбира се, познанията за COVID-19 причинителя, протичането на болестта, усложненията, лечението, включително и ваксинацията, динамично се променят. Това ще доведе и до промяна в препоръките на научните дружества и експертните съвети към отделните пациентски популации във времето.

Подробности може да видите тук.

Подходящи ли са за ваксинация трансплантираните пациенти или тези, на които предстои трансплантация?

Ваксиниране срещу COVID-19 да се осъществява по възможност един месец преди извършването на трансплантация. При възникване на донорска ситуация не е необходимо да бъде отлагана трансплантацията от трупен донор с цел ваксинация.  При пациенти след извършена трансплантация се препоръчва ваксинация поне 1 месец след трансплантацията, а при бъбречно трансплантираните 3 месеца след самата операция. Всички вече трансплантирани пациенти подлежат на имунизация срещу COVID-19 със статут на високо-рискови пациенти. Тъй като се счита, че ефективността на ваксината би била по-ниска (поради провежданата имуносупресивна терапия) при тези пациенти, силно се препоръчва да продължи активно спазването на противоепидемичните мерки, както и по възможност да бъда ваксинирани хората, делящи едно домакинство с трансплантиран пациент.

Подробности може да видите тук.

Приложими ли са ваксините за хора със СПИН/ХИВ?

Да, ваксините (и трите) са подходящи за приложение при пациенти с HIV инфекция. Такива пациенти са били включени в клиничните проучвания и получените резултати показват, че за тях не съществуват рискове, по-високи от тези за останалата популация пациенти. Предполага се, че такива хора ще имат по-слаб или недостатъчно стабилен имунен отговор, но от резултатите получени до момента нямаме основание да се съмняваме в ефикасността и безопасността на ваксините.

Има ли вече данни от прилаганите до момента ваксини относно това колко дълго ще продължи имунитетът след ваксинация?

На настоящия етап няма окончателни резултати, които да показват продължителност на периода на протекция.

Трябва ли човек, доказано боледувал от COVID, да се ваксинира? Какво трябва да е нивото на антитела в организма на човек, за да се приема, че има защита от вируса и не се налага ваксинация?

За момента все още няма данни за това какво ниво на антитела след преболедуване осигурява траен имунитет срещу COVID-19. Препоръката на специалистите е след преболедуване да се изчака 90 дни преди да се постави ваксина.

Осигуряват ли прилаганите към момента ваксини защита срещу новите мутации на вируса?

Производителите извършват изпитвания в координация с Европейската агенция по лекарствата.

Съществува ли вече информация дали ваксинираният продължава да е заразоносител на COVID и ако да – за какъв период от време?

Провеждат се проучвания.

Колко време след поставянето на втората доза от ваксината ваксинираният може да не е напълно защитен?

Съгласно одобрените кратки характеристики на разрешените за употреба към момента ваксини срещу COVID-19 ваксинираните лица може да не са напълно защитени след приложение на втората доза за различен период от време, както следва:

Comirnaty – до 7-мия ден;

COVID-19 Vaccine Moderna – до 14-ия ден;

COVID-19 Vaccine AstraZeneca – до 15-ия ден.

Необходимо ли е след ваксинация с втората доза от ваксината имунизираният да продължава да носи маска?

Противоепидемичните мерки в страната следва да бъдат спазвани съгласно издадените заповеди на Министъра на здравеопазването. 

Кога трябва да се сигнализира за нежелана лекарствен реакция след ваксина? Коя реакция е „нормална“ и коя трябва да предизвика докладване в ИАЛ?

В случая с ваксините срещу COVID -19 от медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана лекарствена реакция, защото те са лекарствени продукти, обект на допълнително наблюдение.  Съобщаването на подозирани нежелани лекарствени реакции ще позволи бързо установяване на все още неизвестна информация и ако е необходимо ще доведе до своевременна промяна в препоръките, за да се защити безопасността на хората. 

Вписаните в информацията за ваксините нежелани лекарствени реакции се наричат очаквани. Те трябва да се докладват, защото  информацията за това колко продължават, има ли  рискови пациенти за възникване на такива реакции,  какви възрастови групи са по-уязвими и др. на този етап  е все още недостатъчна.

Безспорно най-важно е съобщаването на  неочаквани (невписани в одобрената информация ) нежелани реакции. Обикновено невписани остават  нежелани реакции, които се срещат  много рядко и за появата, на които е необходимо да бъдат изложени много повече хора, отколкото участвалите в клиничните проучвания. Това  е възможно само след широкото прилагане след разрешаване за употреба. Важно е да се знае, че такива реакции са подозирани и причинно-следствената връзка при тях предстои да се изясни. Установяването на причинно-следствена връзка може да доведе до нови предупреждения или препоръки за безопасна  употреба на ваксините.

Как ще се подсигури логистиката на ваксините за практиктите на личните лекари в отдалечените населени места?

Общопрактикуващите лекари могат да разчитат на помощ от страна на МВР за транспортирането на необходимите за практиката им количества ваксини. Отделно от това в действие са и мобилни ваксинационни екипи, които също извършват имунизации в отдалечени и трудно достъпни райони. Дейността им се координира от Министерството на здравеопазването.

Предвиден ли е механизъм за случаи при които, ако първата доза от ваксината е поставена от личния лекар, но на ваксинирания се наложи да пътува в интервала между двете дози и не може да се върне при него за втората?

Не е невъзможно, но е препоръчително да се направи там където е поставена първата доза. Все пак ако е наложително пребиваването в друго населено място в момента, когато трябва да се постави втората доза на ваксината това може да се случи. След като се постави първата доза, данните за имунизирания се вкарват в информационната система. Активната страна трябва да бъде имунизираният. Системата уведомява медиците кой трябва да получи втора доза на тази дата.

Откога ще е възможно уведомяване на личния лекар за желана ваксинация от лица, които не попадат в приоритетните групи?

И в момента хора, които не попадат в приоритетните фази на Националния ваксинационен план, имат възможност да се ваксинират срещу COVID-19. За целта са организирани „зелени коридори“.

Обсъжда ли се с личните лекари създаване на график на ваксинация сред желаещите при започване на масовата ваксинация?

Общопрактикуващите лекари сами правят организацията за поставянето на ваксини на пациентите си.