Д-р Нели Манолова, ембриолог: Съвременната медицина може много, но времето и биологията остават решаващи фактори

Разговаряме с Нели Манолова-Таскониду, дб – главен ембриолог в Медцински център „Неовитро“.

През 2007 г. тя успешно завършва молекулярна биология към Биологическия факултет на Софийския университет „Св. Климент Охридски“, а през 2009 г. придобива образователно-квалификационна степен магистър със специалност „Вирусология“ към същия университет. От 2008 г. – до 2011 г. работи в Националната референтна лаборатория за ГМО към Националния център по обществено здраве и анализи.

В периода от 2010 – до 2013 г. продължава обучението си в Българска академия на науките в Института по имунология и биология на развитието (ИБИР), където успешно защитава докторска дисертация в областта на репродуктивната имунология на тема „Биохимична характеристика на ендометриозна перитонеална течност".

Професионалният й опит в областта на асистираната репродукция започва през 2012 г. като ембриолог в екипа на „Виена инвитро Медицински център“ с ръководител проф. Хайнц Щромер. Така, работейки 5 години в един от най-успешните инвитро центрове в София, в ежедневната си практика успява да се докаже като специалист с широка теоретична и практична подготовка. От 2016 г. е назначена като главен ембриолог в инвитро центъра на проф. Щромер в Токуда Болница София.
Преминава продължително обучение в областта на ембриобиотехнологиите и асистираната репродукция в „Kinderwunschzentrum Goldenes Kreuz“ - Виена, под ръководството на един от най-добрите ембриолози в Австрия – старши клиничен ембриолог Мартина Вьобер.

В периода 2017 г. – 2020 г. успешно ръководи инвитро и андрологичния сектор на Отделението по асистирана репродукция към УМБАЛ „Лозенец“. От 2021 г. е част от екипа на Медицински център „Неовитро“. Член е на Европейската асоциация по човешка репродукция и ембриология (ESHRE).

Кои са съвременните методи за ин витро оплождане, които се прилагат най-често днес и каква е успеваемостта?

Основните методи за оплождане във външна (in vitro) среда на яйцеклетките и сперматозоидите и чрез класическо ин витро (метод, при който сперматозоидите се поставят в определена концентрация при яйцеклетката и се оставя някой сперматозоид  спонтанно да я оплоди – това е по-близкия метод до нормалния тип и начин на оплождане) или вторият метод е чрез ИКСИ (вътрецитоплазмено инжектиране на сперматозоид).

През 1992 г, след успешното разработване и приложение в клиничната практика от екипа на Gianpiero Palermo, се ражда първото бебе, получено чрез метода ИКСИ, което завинаги променя лечението при тежък мъжки фактор. Оттогава до ден днешен няма измислен метод, който да е толкова значим и революционен и който драстично да промени подхода в борбата с инфертилитета.

С развитието на медицината и технологиите все повече асистираната репродукция залага на множество високотехнологични методи и процеси. През последните няколко десетилетия значително се развиха и намериха широко клинично приложение:

Култивирането на ембриони до стадий бластоцист;

Култивирането на ембриони в специфична хранителна среда съдържаща растежни фактори;

Time-lapse системите за непрекъснато проследяване на ембрионалното развитие без да е необходимо ваденето им от инкубатора;

Витрификацията (ултрабързото замразяване);

PGT-A / PGT-M – предимплантационните генетични тестове на ембриони, чрез които се дава информация за генетичния статус на ембриона още преди да е транфериран в маточната кухина;

AI – базираният анализ на ембриони и проследяване на индивидуалната морфокинетика на всеки един ембрион;

Макар и не клинично приложим, а все още разработван в научната област, се реализира ядрен и митохондриален трансфер, с цел подобряване качеството на овоцитите и получаването на качествени и жизнеспособни ембриони;

Успеваемостта на една ин витро процедура зависи от много фактори, но най-значимите са: възрастта на жената; яйчниковия резерв; качеството на ембрионите и индивидуалния подход при реализирането на самата ин витро процедура. Значително по-голям шанс за успех имат пациентите под 35-годишна възраст, като шансът за живо раждане след един IVF цикъл често достига до 50% - 60%. Докато след 40 годишна възраст процентът драстично намалява. Ориентировъчно, около 15% - 25% е шансът за успех във възрастовия диапазон 40 г. – 41 г.; около 5% - 15% - при 42 г. – 44 г. и при 44+ години – обикновено е под 5%. Тези показатели са строго индивидуални  и много зависят от АМН; качеството на яйцеклетките и сперматозоидите; качеството на получените ембриони; генетичния статус на предимплантационните ембриони; наличие на ендометриални или имунологични проблеми; лабораторните условия и опита на ембриолозите.

От какво зависи по коя технология ще се работи с конкретната двойка?

Технологията, по която ще се работи с дадена конкретна двойка, е комплексен процес и оценка, в който са включени лекарят акушер-гинеколог и ембриологът. Вземат се предвид няколко основни показателя:

- Възрастта на пациентката;

- Яйчниковият й резерв;

- Качеството на сперматозоидите – има или не мъжки фактор;

- Предходни неуспешни процедури;

- Тип на оплождане – класическо ин витро или ИКСИ (качество на ембрионите);

- Генетични фактори;

- Имунологични фактори; хормонални фактори; наличие на ендометриоза

Всичко това се взима предвид като се препоръчва включването на нови методи и техники за пречистване и селектиране на сперматозоидите, например, или при повтарящи се неуспехи често се използва time-lapse технологии в комбинация с AI – базиран анализ на морфокинетичното развитие на ембрионите; или приложението на специализирани хранителни среди за култивиране.

От казаното се вижда, че в днешната репродуктивна медицина все повече се обръща внимание на индивидуалния подход и на персонализираната терапия. Няма „универсален и общ“ протокол за работа – всяка една стъпка трябва да се съобразява с индивидуалната женска и мъжка биология на всяка двойка в хода на нейното лечение.

Каква част от целия процес в успешното ин витро - от създаването на ембрион до неговото зачеване и раждане – е ролята на ембриолога?

За да бъде успешна една ин витро процедура е необходимо да има синхронна и координирана работа на двата основни екипа – лекаря акушер-гинеколог и ембриолога. Това са двете неразривни половини на едно цяло, които една без друга не могат да функционират.

Ембриологът заема централно място при реализирането на ин витро процедурата. Той ежедневно работи с най-ценния биологичен материал – яйцеклетките, сперматозоидите и ембрионите. Нашата работа започва още по време на самата пункция чрез търсенето на яйцекленките от аспирираната фоликулна течност, минава през оплождането на гаметите, продължава през ембрионалното култивиране на предимплантационните ембриони и завършва с ембриотрансфера им и/или криопрезервацията им. Ембриологът е този, който извършва изключително специфичната и сложна манипулация на биопсиране на няколко трофектодермни клетки, които след това ще бъдат генетично анализирани, за да се отхвърли или не наличието на някакво генетично отклонение в ембриона. С една дума, ембриологът участва във всеки един специфичен и критичен момент, който определя дали ще се създаде жизнеспособен ембрион, който след това ще доведе до успешна имплантация и развитие на бременност. Ембрионът прекарва първите няколко дни от своя живот именно в ръцете на ембриолога, затова е много важно всяка една стъпка да бъде изключително стриктно и точно изпълнена, за да може той да се чувства сигурен и защитен. От голямо значение е чувството, което влага, както и енергията, с които ембриологът ще подходи към създаването и отглеждането на новия живот.

Как изглежда светът на клетките и ембрионите, до който се докосвате всеки ден?

От научна гледна точка яйцеклетките, сперматозоидите и ембрионите са клетки, които са видими само под микроскоп и които изпълняват строго специализирани функции. Но погледнато от друг ъгъл, това е един изключително фин и деликатен микросвят, в който централно място заема създаването на човешкия живот. За мен всяка една клетка не е просто клетка в лабораторията, която се култивира за да се появи бъдещия организъм, а е една емоция и надежда, чрез които помагам на хората са сбъднат най-голямата си мечта, а именно мечтата за дете. Във всеки един момент се влага персонализиран подход, огромна концентрация, прецизност и спокойствие, както и голяма доза емпатия, вяра, любов и надежда, за да може накрая ембриологът да види чудото на своя труд, а именно положителния тест за бременност. И тогава удовлетвореността е още по-голяма и дава нови сили да се продължи напред!

Какво повече може ембриологията днес в сравнение с времето през 1988 г., когато е родено първото ин витро бебе в България? Кои са най-революционните иновации?

Разликата е огромна преди и сега! През 80-те години ембриологията е работила с далеч по-ограничени технологии и разбира се успеваемостта е била доста по-ниска. В днешно време, с развитието на науката и технологиите, все повече се усъвършенстват различните ключови фактори, които имат пряко значение за успешното развитие на ембриона. Например, използват се високоспециализирани инкубатори; time-lapse системи; адаптирането на AI за оценка на най-качествените ембриони спрямо морфокинетичното им развитие; култивирането на ембриони със специални хранителни среди; генетичен анализ на предимплантационни ембриони – това значително подобрява селекцията на ембрионите и намалява риска от спонтанни аборти при определени групи от пациенти. Разработването и създаването на различни Witness системи осигурява пълен контрол на работния процес, както и спокойствие в ембриолозите по време на работа, така също и спокойствие при пациентите, че техните клетки няма да бъдат объркани или подменени с други. 

През последните години все повече се набляга на създаването на роботи, които прецизно и стриктно да извършват някои от рутинните работи, с които е ангажиран  ембриологът, например залагането и подготовката на хранителни среди, петрита, епруветки; дори се разработват и модели на роботи, които да реализират самата ИСКИ процедура, като се започне от денудирането на яйцеклетките, селектирането им, подбирането на определен сперматозоид и инжектирането му по строго специфичен начин в яйцеклетката. Всичко това би улеснило и облекчило ежедневната работа на един ембриолог, но според мен работата му няма да бъде изместена от роботизираните машини, а само би могла да подпомогне ключовото му присъствие в цялостния процес на една ин витро процедура.

С какви предизвикателства се сблъсквате в практиката си, за които все още няма научни и технологични решения?

Всеки ден се сблъсквам с различни предизвикателства, които нямат научно обяснение защо точно така се случват. Например, защо не се постига успешна имплантация, въпреки перфектното морфологично качество на ембрионите; въпреки изключването на възрастовият фактор при жената и мъжкия фактор при мъжа; въпреки доказаната еуплоидност на ембриона и имунологичния толеранс, който е проверен и контролиран. Докато, в други случаи при трансфер на „по-грознички“ ембриони се постига успешна имплантация и добре развиваща се бременност.

Най-големите предизвикателства в областта на асистираните репродуктивни технологии остават:

- Намаляването на яйчниковия резерв с напредване на възрастта;

- Качеството на яйцеклетките, както морфологичното, така и генетичното;

-  Тежките форми на мъжкия инфертилитет;

- Повтарящите се имплантационни неуспехи;

- Повтарящите се спонтанни аборти;

Все още не можем напълно на „надхитрим“  биологията и природата. И сякаш тя ни намига и ни казва, че нямаме равен старт с нея дори и при прилагането на най-съвременните технологии и методологии, че не ние можем да контролираме създаването на живота, макар и в изкуствени, външни условия.

Какви са наблюденията ви върху фертилните възможности на съвременните мъже и жени? Как може да се подобрят тенденциите?

Ако погледнем по-глобално, от гледна точка на времето, бих казала, че фертилните възможности при съвременните мъже и жени са значително по-широки отпреди 20-30 години, защото репродуктивната медицина и асистираните репродуктивни технологии се развиха и продължават да се развиват с много бързи темпове. Но в същото време в световен мащаб се наблюдава реален спад и намаляване на фертилността, както при мъжете, така и при жените. Това се дължи на застаряването на населението (фактор възраст), стрес, лош начин на живот, затлъстяване, наличие на различни хронични заболявания (напр. диабет), влошени фактори на околната среда. Всичко това води до изчерпване на яйчниковия резерв, влошени спермални показатели, повишаване фрагментацията на ДНК и др. Въпреки че с развитието на науката започнаха да се прилагат все повече нови подходи при лечението на инфертилитета, напр. приложение на ICSI, и респективно по-специфичните процедури като pICSI, IMSI, ZyMOT, MACS; култивиране в специфични среди обогатени с растежни фактори и антиоксиданти; инвазивно и не-инвазивно генетично тестване на ембрионите; митохондриални терапии; екзозомно базирани терапии; регенеративни процедури подобряващи микросредата в маточната кухина и увеличаване комуникационната способност между ембриона и ендометриума; разработване на донорски програми при тежките случаи.

Но най-важен момент в цялостната картина е подобряване на информираността и профилактиката в тази област. Хората и най-вече младите трябва да започнат да мислят за репродуктивното си здраве по-рано, да не отлагат нещата „ за по-натам“,  не когато реално се сблъскат с проблем и желаната бременност не се случва.

И в заключение бих казала, съвременната медицина може много, но времето и биологията остават ключови и решаващи фактори при реализирането на мечтата за дете!