Д-р Чачова: Навременната диагностика и натрупаният опит са предимство за адекватното лечение на COVID-19

Д-р Красимира Чачова-Ранчева е управител на МБАЛ „Уни Хоспитал”, Панагюрище. Тя има завършени специалности по „Вътрешни болести“ през 2008 година, специалност „Пневмология и фтизиатрия“ през 2012 година и магистърска степен по „Здравен мениджмънт“ от 2013 година. Д-р Чачова-Ранчева е работила като лекар във Вътрешно отделение на МБАЛ „Събо Николов“, пулмолог в СБАЛПФЗ Пазарджик, интернист в МБАЛ „Пазарджик“, лекар към Център за спешна медицинска помощ Пазарджик – филиал Панагюрище. Член е на Българското дружество по белодробни болести (БДББ). Професионалните интереси на д-р Чачова-Ранчева са в областта на пулмологията, сънната апнея и нарушенията на дишането по време на сън, на вътрешната медицина. Има участия в международни и национални конференции и семинари на БДББ и ERS (Европейско дружество по белодробни болести). 

Д-р Чачова, каква е разликата между COVID-19 и останалите вируси, тъй като за много хора, особено в социалните мрежи, всички са еднакви, съответно сега няма нищо необичайно?

Светът е преживял вече два сериозни епидемични взрива свързани с коронавируси: Тежък остър респираторен синдром (SARS) през 2002-2003 г., причинен от SARS-CoV и Близко-източен респираторен синдром (MERS) през 2011 г., причинен от MERS-CoV. И в двата случая се касае за новоидентифицирани вируси от род Betacoronavirus, причинители на зоонози. Новият патоген SARS-CoV-2, причиняващ COVID-19, има сродна, но отличаваща се геномна последователност, за която получаваме все повече яснота. Подобно на всички респираторни вируси предаването е по въздушно-капков път, COVID-19 е силно заразна, предава се много по-бързо от човек на човек в сравнение със сезонния грип, но значително по-бавно от други инфекции – например морбили. Начин на заразяване е предимно по въздушно-капков път, както и чрез контакт на контаминирани повърхности, последвано от пипане на очи (конюнктива), нос или уста, което е допълнителен, но не основен път на трансмисия. SARS-CoV-2 е установен при някои случаи и във фекалии, но няма категорични данни за предаване по фекално-орален път.

Инфекцията със SARS-CoV-2 протича с различна клинична картина - от безсимптомно носителство, през леки форми с фебрилитет и кашлица до двустранна пневмония с типична рентгенова находка и дихателна недостатъчност, завършваща летално.

Каква е причината при хора с еднакви заболявания вирусът да се отразява по различен начин? За пример ще дам две жени, болни от диабет 1 в сходна фаза, напълно контролиран и без усложнения. При едната вирусът се проявява за един ден и минава действително като грип, а другата за седмица изпада в кетоацидоза и умира. На какво се държи тази разлика?

Вирусът се проявява по различен начин при различните хора. Хипотезите и заключенията за взаимодействието на SARS-CoV-2 с имунната система се базират на все по-голям брой изследвания и наблюдения върху новата инфекция. Много малко е известно за вродения имунен отговор при пациенти, инфектирани с SARS-CoV-2. Съобщава се за повишаване на CRP (84% от случаите), повишено ниво на серумен IL-6 (52% от случаите), нарастване на броя на неутрофилите в периферната кръв и лимфопения (35% от случаите); повишен прокалцитонин и др. Има данни, че съотношението неутрофили/лимфоцити (NLR) е значително повишено при пациентите с по-тежко протичане на инфекцията и летален изход. При пациентите, нуждаещи се от интензивни грижи, се установяват високи плазмени нива на множество цитокини (IP-10, MCP-1, MIP-1A, TNFα, IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, G-CSF), подобно на пациентите с птичи грип (H7N9) и инфекциите с SARS-CoV и MERS-CoV. Това обуславя т.нар. „синдром на освобождаване на цитокини“ или „цитокинова буря“ като основен имунопатогенетичен механизъм при тежко протичащите случаи с белези на дихателна недостатъчност.

Имунният отговор има три основни ефекта: ограничаване разпространението на вирусния патоген, стимулиране функциите на NK клетките и представянето на антигени при ограничаване на проинфламаторните пътища, активиране на адаптивния имунитет. Обикновено това е достатъчно за справяне с вирусната инфекция. При инфекциите с SARS-CoV и MERS-CoV обикновено IFN-I медиираният отговор е потиснат. С избягването от механизмите на вродения имунен отговор може да се обясни по-дългият инкубационен период при коронавирусните инфекции (2-11 дни, в сравнение с 1-4 дни при грип). Предполага се, че забавянето на IFN-I - медиирания отговор компроментира контрола върху вируса и води до приток на хиперинфламаторни неутрофили, моноцити и макрофаги, като провокира имунопатологични промени в белия дроб. Неслучайно при децата, които имат изключително активен вроден имунен отговор, не се наблюдават тежки форми на инфекцията. Лимфопения и повишено NLR са установени при под 5% от CoV-2 положителните деца.

Кои са предразполагащите фактори?

Факторите, предразполагащи към развитие на SARS-CoV-2 инфекция са хроничните заболявания, възраст, пол, фенотип. Наблюденията показват, че могат да заболеят хора от всички възрасти като по-често се засяга мъжкият пол. В най-висок риск от много тежко протичане и летален изход са лица над 60 годишна възраст. Допълнително увеличаващ риска фактор е наличието на съпътстващи заболявания – артериална хипертония, ССЗ, диабет, ХОББ, злокачествени заболявания. Затлъстяването също се посочва като рисков фактор. Специална рискова група са медицинските специалисти, които предоставят медицинска услуга на потенциално болни и заболели, независимо от нивото на контакт.

Случаите на COVID-19 с пневмония се класифицират като леки, умерено-тежки, тежки и критични според тежестта на клиничното протичане. Леката и некомплицирана форма на вируса протича с лека симптоматика и без задух. При умерено-тежката има образни данни за пневмония с висока телесна температура и респираторна симптоматика. Измерената кислородна сатурация (SaO2) е >93% в покой на стаен въздух. В тежката форма на COVID-19 има наличие на тахипнея (дихателна честота ≥30/мин), хипоксемия (SaO2 ≤ 93% в покой на стаен въздух) и отношение PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg. При прогресия на образните промени в рамките на 24-48 часа с >50% случаите на пневмония се третират като тежки. В критичната форма на COVID-19 има наличие на дихателна недостатъчност, която налага механична вентилация.

Какво се случва с белите дробове на хората, преболедували вируса?

Повечето от хоспитализираните пациенти с COVID-19 имат изменения на конвенционалната рентгенография, които се припокриват с диагнозата пневмония и тези изменения се откриват по-често на КТ на бял дроб. Най-честата рентгенологична находка на КТ на бял дроб при пациентите с COVID-19 са измененията тип „матово стъкло“. При пациентите с по-леко протичане обичайно не се откриват рентгенологични промени, а при близо 15% от пациентите, промени не се регистрират и на КТ на бял дроб.

Пациентите с пневмония може да се представят с оскъдни засенчвания, съвсем близо до нормалната рентгенография, но с бърза прогресия на измененията в рамките на 24-48 часа и развитие на дихателна недостатъчност.

При тези с по-тежко протичане на КТ на бял дроб се регистрират два вида изменения. Едните са двустранни, нееднородни, сегментни или субсегментни инфилтрати тип „матово стъкло”, наречени “paving stone-like“ с фини-мрежести или от типа „пчелна пита” малки задебеления на интерлобуларните септи. Вторите са двустранни, разнокалибрени, малки или големи, предимно в долните лобове, зони на консолидация (уплътнения), с фини-мрежести или от типа „пчелна пита” малки задебеления на интерлобуларните септи. Те са по-чести при възрастни пациенти и такива с по-тежко протичане.

Можем ли наистина да разчитаме на ваксина срещу коронавируса или е по-важно да бъде открито лекарство? Каква е прогнозата Ви за България и развитието на вируса на базата на случващото се в момента и факта, че втори „локдаун“ няма да има?

До този момент всички терапевтични стратегии и средства са само с подпомагаща поведението роля и трябва да се прилагат при прецизно отчитане на съотношението полза - риск. Това важи дори и за най-тежките случаи на болестта. Липсват и доказано ефективни антивирусни препарати и ваксини. Най-важното в „терапията” е спазване на превантивните хигиенни мерки, които ограничават разпространението на инфекцията.

Пациентите с леко изразени симптоми е добре да си останат у дома на постелен режим и лечение с витамини.

Липсват сериозни доказателства от рандомизирани клинични проучвания, които да доказват категоричен ефект от прилаганите емпирично медикаменти и терапевтични стратегии. В публикации на научни екипи, въвлечени в намирането на терапевтично решение на засегнатите от новия коронавирус, се споменават някои лечебни средства, които са в процес на проучване и се предполага наличие на терапевтичен ефект. Такива са α-интерферон и група други интерферони (IFN-2a, IFN-2b orIFN-1a), резохин, антивирусни медикаменти като лопинавир, ритонавир, ремдезивир, блокери на вирусни ензими,инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и др. В процес на проучване са няколко антивирусни препарата, между които и някои от споменатите по-горе: лопинавир и ритонавир самостоятелно и в комбинация. Още не е доказан ефект от комбинирано приложение на антивирусни средства. Развитието на хиперкоагулация, с увеличени стойности на D-dimer, скъсяване на протромбиновото време, леко снижение на броя на тромбоцитите (100-150х109/L) и последващата проява на дълбоки венозни тромбози и артериални микротромбози (ДИК) при много от пациентите, налага профилактично приложение на хепарин най-често фракциониран (нискомолекулярен), ако липсва тежка тромбоцитопения (<25×109/L) и предвиден риск от кървене. Има данни от мултицентрово проучване, че витамин C може да редуцира показателите на смъртност.

При повечето хоспитализирани пациенти се започва емпирично антибиотично лечение, кортикостероидна терапия, подава се кислород през назална канюла, при начални нива 5 л/мин, с таргетни нива на кислородната сатурация при възрастни и деца над 90%.

По изработване на нова ваксина работят в САЩ, Канада, Русия, Европа. До момента са налични над 40 разработки на потенциални ваксини срещу SARS-CoV-2. Те се базират на различни механизми: живи-атенюирани, инактивирани, рекомбинантни, вирус-векторни ваксини и ДНК-ваксини. Коя ще се окаже успешната концепция и дали ще е само една, е още рано да се каже. Независимо от напрежението на последните дни, фактът, че ваксините се прилагат на здрави лица, изисква педантично проучване за безопасност.

Създаването на моноклонално антитяло към повърхностния гликопротеин S на SARS-CoV-2 е друга проучвана понастоящем терапевтична възможност.

Как се идентифицира смъртта на някого като причинена от COVID? Достатъчно ли е само наличието на вируса или има и други фактори, които я определят така?

Леталитета при инфекциите от SARS –COV-2 варира според възрастта и е както следва: под 1% е при лица под 49 год възраст; 1,3% от 50-59год; 3,6% от 60-69 год; 8% от 70-79 год и над 14,8% - над 80 год възраст. Първопричината довела до смърт обикновенно е декомпенсиралата сърдечна и дихателна недостатъчност и респираторния дисстрес синдром, които са вследствие развилата се пневмония, енцефалит, полиорганна недостатъчност и др. настъпили усложнения в организма. Златен стандарт за диагнозата остава – PCR (полимеразно-верижна реакция) за доказване на SARS-COV-2.

Като работещ на предна линия пулмолог смятам, че в момента кривата на заболеваемостта е плато, което ще продължи с лек пик в есенно-зимния сезон, като обстановката вероятно ще се утежни от обичайните грипни; аденовируси и др. сезонни респираторни вируси. Възможността за навременна диагностика, както и натрупаният опит и знания, ще ни дадат предимство за адекватно лечение и поведение.