Денталната помощ – какво и до каква степен се поема от НЗОК? (Видео)

Тази седмица темата, избрана от експертите на Здравната каса за рубриката на фонда „НЗОК за теб“, е денталната помощ. Специалистите отговарят на най-често задаваните въпроси и разясняват от какви дентални дейности и в каква степен можем да се възползваме по линия на Касата.

Здравноосигурените лица могат да избират лекар по дентална медицина, който има договор със здравната каса, на територията на цялата страна, без оглед на адресната регистрация. Те  могат свободно да осъществяват или променят избора си на лекар по дентална медицина за всяка от договорените дейности. Имената и адресите на лекарите по дентална медицина, които са сключили договор със здравната каса, могат да се видят на официалната интернет страница на НЗОК. При посещение при денталния лекар пациента трябва да представи валидна здравноосигурителна книжка, в която той вписва какви лечебни дейности от договорените със здравната каса е извършил.

На  какви дентални дейности имат право здравноосигурените лица?

Денталните дейности, на които здравноосигурените лица имат право и се заплащат (изцяло или частично) от НЗОК, са разделени по възрастови групи – до 18 год. и над 18 годишна възраст.

Общо за двете възрастови групи е осигурен обстоен преглед за установяване на орален статус - веднъж за съответната календарна година, като НЗОК заплаща изцяло 32,78 лв., пациентът не доплаща. Бременните жени имат право на  допълнителен дентален преглед.

Дейностите за здравноосигурени лица над 18 години са:

• Обтурация (пломба) с химичен композит - (НЗОК заплаща 85,33 лв., пациентът заплаща 4,00 лв.);
• Eкстракция (вадене) на постоянен зъб с анестезия - (НЗОК заплаща 85,33 лв., пациентът заплаща 4,00 лв.);

Пациентите от тази възрастова група имат право на три, заплатени от НЗОК, лечебни дейности за съответната календарна година.

Дейностите за здравноосигурени лица до 18 години са:

• Обтурация (пломба) с химичен композит - (НЗОК заплаща 89,33 лв., пациентът не доплаща);
• Eкстракция (вадене) на постоянен зъб с анестезия - (НЗОК заплаща 89,33 лв., пациентът не доплаща);
• eкстракция на временен зъб, влючително анестезия, като НЗОК заплаща 35,89 лв., и няма доплащане от пациента;
• лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (НЗОК заплаща 48,08 лв., пациентът заплаща 4,70 лв.);
• лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (НЗОК заплаща 155,04 лв., пациентът заплаща 6,00 лв.);

Пациентите до 18 год. възраст имат право на четири ,заплатени от НЗОК, лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб. Денталната помощ в тази възрастова група може да бъде оказана както от общопрактикуващ лекар по дентална медицина, така и от лекар специалист по детска дентална медицина, като достъпът е свободен, без да е необходимо насочване с направление.

 НЗОК заплаща и две дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени здравноосигурени лица с горна и/или долна цяла плакова зъбна протеза за период от 4 години, в т.ч. и контролни прегледи до два месеца след поставяне на протезата (за 2025г. НЗОК заплаща 287,28 лв., пациентът не заплаща).

За дейности по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени лица  НЗОК заплаща и „Изработка на медицинско изделие тотална горна/долна цяла плакова зъбна протеза“ в размер на 60,75 лв.

 Осигурява ли НЗОК специализираната хирургична дентална помощ?

Да. В този случай е необходимо насочване към специалист – хирург, сключил договор с НЗОК. Дейностите от този пакет са:

- специализиран обстоен преглед;

- инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия;

- екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;

- контролен преглед след извършени инцизия или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб.

Предвидила ли е НЗОК специфична дентална помощ за психично болни лица, за здравноосигурените лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа?

Да. За психично болни лица, без ограничение на възрастта, гореизброените дентални дейности се извършват под обща анестезия и са изцяло заплатени от НЗОК, без ограничение на обема дентални дейности. В този случай е необходимо  избраният от пациента лекар по дентална медицина да е сключил договор с НЗОК за извършване на дентални дейности под обща анестезия.

НЗОК заплаща изцяло горепосочените дентални дейности и за здравноосигурените лица, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, вкл. и след навършване на 18-годишна възраст и за лицата, задържани под стража. В този случай е необходимо осъществяване на служебен избор на лекар по дентална медицина, между РЗОК и съответната институция на настаняване.

Кога здравноосигурените лица дължат допълнително заплащане, извън дейностите, финансирани от НЗОК?

Извън регламентираното доплащане за дейности, финансирани от бюджета на НЗОК, здравноосигурените лица дължат заплащане в случаите когато лицето е получило полагащия му се обем дейности и желае да продължи лечението си; необходимото лечение не е включено в договорения пакет дентални дейности или когато лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет.

Повече информация за условията за оказване на извънболнична дентална помощ , както и за  цените, заплащани от НЗОК и необходимостта за доплащане от страна на пациента може да бъде открита на официалната интернет страница на НЗОК, рубрика НРД, Дентални дейности 2023-2025 г.

Може ли да прехвърлят неизползвани манипулации по здравна каса за следваща година?

Денталният пакет, който здравната каса отпуска може да се използва само в рамките на  календарната  година. Неизползваните процедурите не могат да се прехвърлят в следващата година.

Здравната каса поема ли вадене на мъдрец?

НЗОК заплаща в извънболничната дентална помощ за екстракция на зъби, без да е конкретизиран видът на зъба. При извършване на екстракция с анестезия на дълбоко фактуриран/разрушен зъб (независимо дали е „мъдрец“ или не), НЗОК заплаща 90,76 лв. за ЗОЛ над 18 год. и 100,85 лв. за ЗОЛ до 18 год. В тези случаи зъбът се вади от лекар  по дентална медицина, сключил договор за оказване на специализирана хирургична извънболнична дентална помощ, след насочване с направление - бланка 119 МЗ от лекуващия лекар по дентална медицина, а пациентът като здравноосигурено лице доплаща 13,50 лв. (за ЗОЛ над 18 год.) или 5,00 лв. (за ЗОЛ до 18 год.).

По преценка на лекар по дентална медицина, с оглед сложността на необходимата хирургична намеса, пациентът може да бъдете насочен с направление за необходимото лечение по Амбулаторна процедура № 18 „Оперативни процедури в областта на ушите, носа и гърлото и лицево-челюстната област с малък обем и сложност“ в рамките на 24/48ч., или за болнично лечение по някоя от клиничните пътеки в областта на лицево-челюстната хирургия, след издаване на бланка МЗ-НЗОК № 7.

Необходимостта от хоспитализация се преценява от съответното болнично лечебно заведение, което е свързано с индикации, заложени в съответната клинична пътека, например определени усложнения, които трябва да са налице, за да се извърши оперативната намеса в болнични условия по линия на НЗОК.

Уточняваме, че екстракциите на полуретинирани и ретинирани мъдреци не са включени в договорения пакет по дентална медицина в извънболничната помощ, регламентиран в Националния рамков договор 2023-2025 за денталните дейности.