ИАМО установи нарушение в УМБАЛ-Плевен при смъртта на родилка
Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е констатирала нарушениe в диагностично-лечебния процес на починала на 26.07.2018 г. родилка, за което ще бъде образувано административно-наказателно производство, съобщиха от Министерството на здравеопазването. Цялата документация по случая е предоставена на Районната прокуратура в Плевен.
На 25 юли 2018 г. пациентката е хоспитализирана в Клиниката по акушерство и гинекология на УМБАЛ-Плевен за родоразрешение – планово Цезарово сечение. Проведена е предоперативна анестезиологична консултация, но не е извършен преглед и в Историята на бременността и раждането (ИБР) няма записани данни за състоянието на устната кухина и подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб на пациентката. На по-късен етап това не е позволило да се направи оценка на риска от извършване на ендотрахеална интубация.
По преценка на анестезиолога и по желание на пациентката раждането е планирано да се извърши под обща анестезия.
На 26 юли в 9.00 ч. е започнала оперативната интервенция. Направени са няколко опита за ендотрахеална интубация, която не се е осъществила поради анатомични особености на устната кухина. Екипът е пристъпил към ръчно обдишване. В периода на обдишване е установено повишено съпротивление на дихателните пътища, тежък бронхоспазъм и хипотония. Вследствие при родилката настъпва остра хипоксия, довела до пренатално страдание за плода.
Реанимационните мероприятия в Клиниката по акушерство и гинекология са продължили в пълен обем до 14.00 ч., след което е взето решение за преустановяването им, поради настъпила необратима сърдечна и съдова слабост. Това е и часът на обявяване на леталния изход, отчита докладът на Медицинския одит.
ИАМО е отправила препоръка към УМБАЛ - Плевен в срок до 30 септември 2018 г. да бъде разработена и приложена писмена процедура за оценка на риска при осъществяване на ендотрахеална интубация.
Още от Новини
Коментари по темата
Още не са ги закрили, но чакаме. За съжаление на тази институция не може да се разчита на никаква обективност. Какво производство ще има когато изп. дл. изп. директор ходи на проверка и сам проверява. То е ясно, че явно правния отдел е гола вода, но човек и от житейски опит трябва да прецени, че го лъжат. За съжаление проф. Гигов крепи снаха си и от там не очаквайте нещта да заработят.
тея още ли не са ги закрили???
Кой е проверяващия от ИАМО та да реши че пациентката не е прегледана? Ако е един много умен хирург-всичко е ясно.Да се видят в съда.
Сега научих, че от липса на протокол и чек-лист се умирало! Аман от бюрократски мъдрости.
Така наречения хирургичен safety check list е въведен от Световната Здравна Организация и е задъжителен за целия Европейски съюз. Ако един член на екипа - било доктор или сестра изрази съмнение по отношение на апаратура, консумативи, готвност на екипа и т.н., операцията не започва, докато не се докаже дали съмнението е основателно или не. Това не е бюрокрация, а съвременен протокол за сигурност на пациента. При Семашко такива неща няма и жалко, че сте си останали като знание в тази система. По-жалкото обаче е че хора на много по-високи позиции от вашата не знаят че трябва да се въведат в България правила и протоколи за сигурност на пациента!
Няма такова нещо. Даден протокол може да е препоръчителен, не и задължителен. Задължителен е само ако законодателно се приеме от съответната страна. Този въпрос се решава поотделно във всяка страна. Аман от специалисти
crocodile ти го е обяснил като на олигофрен, ама ти не си дори и олигофрен. ТАКА СЕ ПРАВИ, ако искаш да работиш на ниво и да ти е съх зад--ника. А това, че нещо не е задължително, а препоръчително си е само за твоя сметка. Написаното остава, чиновникът иска да чете. А преди да го напишеш, най-добре е да го направиш. Медицината изисква дисциплина и правила. Ако няма правило точно за твоята част от дейността, чети и си ги създай сам!
Да не се докаже и в другия случай от Сливен нещо подобно!Че тогава да видим защитниците на съсловието каква песен ще запеят.Каквото и да е,обаче,крайният резултат е непроменим-две млади жени ги няма!Бебета, едва родени-и вече сираци....
Ще продължат да защитават съсловието. А случаите като този ще ни направят по-добри в работата ни, за да не се повтарят. И да лекуваме по-добре. И да се извлекат изводи какво и защо не е станало по най-добрия начин. Убийството на лекар няма да реши проблема и няма да съжови никого.
Абе Добринчо, никой не иска да убиват лекари. Но на Запад за некомпетентност и неизпълнение на задължения като писане на протоколи и стандарти за сигурност на пациента се взимат права! Ако вземат правата на Радко Радев за 1 година, как мислиш, няма ли да седнат другите професори и консултанти да си свършат работата - да напишат съобразени със съвременната клинична медицна права и протоколи за сигурност на пациента! Това се казва: Lessons learnt to avoid further mistakes! Не се изказвай като някой Матросов - готов да си действа както знае, пък да си говорят каквото си искат!
Ами ето линк, за да отидеш на една конференция в Лондон и да разбереш защо протоколите са важни не само за пациента, а и за самите лекари да ги предпазват от съдебни искове: Deteriorating Patient Summit. Effective Implementation of NEWS2 Friday 23 November 2018. De Vere West One Conference Centre, London Иначе както казват руснаците: "среда заядает". Тоест и ти приемаш по непечеливши пътеки пациенти само в петък, правиш интервенции без да са одобрени от етичната комисия на болницата и без да са разгледани на клиничен съвет и т.н. Но такава е системата в България. Мотото е: Не ме гледай какво правя, а какво говоря! Нещо много станаха боговете в българската клинична медицина, които се изказват от последна инстанция!
Пич, първо аз съм застанал с името си зад мнението си. Теб очевидно те е срам или страх или и двете (като истински българин) да го направиш. На Запад не знам какво точно е, защото аз лично съм лекар в още една държава в ЕС, имал съм възможност да работя в още три и всяка страна има собствени правила. Всяка държава има собствени препоръки кое лак да се прави в зависимост от особеностите на популацията. Аз за моята клоника съм направил същото. Ако някой не е - да си по есе отговорността. Един протокол обаче няма да промени нищо обаче ако се спазва формално. Дълга тема, не ми се занимава сега
Да ти кажа каква песен-при десетки хиляди раждания се случват и нещастия. Детската смъртност и тази при родилките не по висока от тези в ЕС.
Това,че се случват и нещастия, както и това,че и в страните от ЕС е същото положение,не променя с нищо факта в конкретния случай-има доказателства за небрежно поведение и неглижиране на ситуацията,довели до летален изход.
Май е станало cant intubate, cant ventilate
..точно това е станало по една или друга причина.
От тази оскъдна информация се разбира, че в 21ви век родилка в Университетска болница е умряла от асфиксия/ задушаване/! Виновни според законите в България: за здравето, за лечебните заведения и за ЗЗО: 1. Проф Р. Радев - виден некадърник, написал дисертация за водене на раждане с препарат за понижаване на кръвното налягане!? Не е написал протокол за преданестезиологична оценка на пациент, включващи и оценка на Malpati на устата! 2. Шефът на АГ клиника, не написал протокол за безопасно раждане под обща анестезия и не контролирал наличието на средства за интубация: видео-ларингоскоп и други подобни помощни средства. 3. Шефът на болницата, не подсигурил средства за безопасност на пациентите и безопасно водене на анестезия на рискови пациенти. 4. Екипът водил раждането: лекар, анестзиолог, акушерка и анестзиологична сестра, не провели чек лист и проверка на средствата за водене на безопасно раждане под обща анестезия, преди да се сложи пациентката на масата за раждане! Какво толкова има да се усуква цялата история! За съжаление комбинацията от некадърност, липса на правила за добра медицинска практика и вътреболнични протоколи за сигурност на пациента ще водят до подобни трагедии! Забравих да добавя и вината на Киро Тефтера, който управлява нещо, за което е абсолютно некомпетентен. Защото ако бе комшетентен, никога нямаше да стане министър!
и какво? анестезиологът ли е виновен, казано на прост език?