Какви са основните функции на НЗОК и какво гарантира тя на здравноосигурените?

През 2024 г. Националната здравноосигурителна каса навърши 25 години, откакто осъществява своята дейност в полза на здравноосигурените граждани на Р България. Въпреки това, много хора все още не са запознати с нейните основни функции и всичко, което тя гарантира за тях, отбелязват от Касата в седмичната си рубрика „НЗОК за теб“. Именно това е фокусът на рубриката тази седмица.

Знаете ли какво означава съкращението НРД?

Национален рамков договор. В неговата основа са заложени правата и здравето на пациента. Първият такъв е подписан на 27 април 2000 г. между НЗОК и съсловните организации на лекарите и стоматолозите. Това е първият договор на консенсусна основа, който определя правата и задълженията на НЗОК, Българския лекарски съюз, Съюза на стоматолозите в България (Днес:Българския зъболекарски съюз), районните здравноосигурителни каси и изпълнителите на медицинска и дентална помощ. През годините в договора се надграждат различни дейности, а националните договори стават два: единият е между НЗОК и Българският лекарски съюз, а другият – Между НЗОК и Българският зъболекарски съюз.    

Изпълнителни на медицинска и дентална помощ:

Днес по договори с НЗОК работят 3 747 общопрактикуващи лекари, 10297 лекари специалисти в извънболничната помощ  и 6 933 лекари по дентална медицина. През 2024 г. 385 лечебни заведения за болнична помощ работят със здравната каса.

Как НЗОК гарантира наличието на лекарства за пациентите?

Осигуряването на лекарства от НЗОК, премина през различни етапи. Осигурена бе широка мрежа от аптеки, които като договорни контрагенти, гарантираха отпускането на необходимите лекарства за нуждаещите се пациенти. Началото поставиха 50 аптеки, които на 1 юли 2000 г. заработиха като договорни партньори на НЗОК. Здравноосигурените лица имаха право да получат необходимите им лекарства само на територията на областта, в която живеят. От 16.12.2021 г. влязоха в сила подписаните между НЗОК  и Българският фармацевтичен съюз (БФС) „Условия и ред за сключване на договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК“, както и „Договор за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК“.
             Към момента аптеките, които работят по договор с НЗОК/РЗОК са 2368.

За колко лекарствени продукта заплаща НЗОК?

Лекарствата, които заплаща НЗОК, са включени в два списъка и са разделени на:

1. Лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни;
2. Лекарства, които се прилагат при болнично лечение.

Списъкът включва:

• 2 046 лекарствени продукта по търговско наименование;
• 43 вида диетични храни по търговско наименование;
• 584 вида медицински изделия по търговско наименование. 

Какво е КП?

Съкращението означава клинична пътека. През 2000-2001 г., със съдействието на австралийския консултант Дон Хиндъл, са разработени клинични пътеки с включени в тях диагностично-лечебни алгоритми. За първи път клинични пътеки са договорени и включени в НРД за 2001 г. Днес клиничните пътеки, за които НЗОК заплаща, са 267,  амбулаторните процедури са 48, а клиничните процедури са 7.

Клиничните пътеки са включени в специално приложение на НРД и са публикувани на сайта на НЗОК.

Важно уточнение: броят посочени дни в описанието на всяка КП не означава, че след като те изтекат, трябва да бъдете изписан от лечебното заведение, а показват минималният болничен престой, за да бъде заплатена КП на лечебното заведение. Вашият престой в него трябва да продължи до Вашето излекуване  (например, болничният престой по дадена КП е три дни. Това означава, че трябва да останете в болницата най-малко три дни, но ако се наложи те могат да бъдат толкова, колкото е необходимо, за да се излекувате).

За какво още плаща НЗОК?

• За изминалия период се разшири обхватът на основния пакет на здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Голяма част от дейностите, финансирани от Министерството на здравеопазването, като: диализно лечение, интензивно лечение, асистирана репродукция (за периода 2013 г. – 2014 г.), заплащане на ваксини (за периода 2013 г. – 2014 г.), комплексно диспансерно наблюдение на лица с кожни и психични заболявания, лекарствени продукти за лечение на редки заболявания, лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии, в условията на болничната медицинска помощ, „Фонд за лечение на деца“ и Комисията за лечение в чужбина, както и помощните средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности, преминаха за заплащане от бюджета на НЗОК.

Считане от 01.07.2022г.  и дейността по отпускане и заплащане на помощни средстава, приспособления, съоръжения и медицински изделия (ПСПСМИ), предназначени за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, премина към НЗОК.

Днес НЗОК заплаща 115 групи ПСПСМИ.

Какви са последните новости?

В действащия в момента НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., подписан на 1 септември 2023 г., са заложени нови изследвания в извънболничната помощ, както и промени по някои клинични процедури. В него е увеличен диапазонът на дейности в извънболничната помощ, за да се осъществи реална превенция и профилактика в различни целеви групи и по възраст. Това ще доведе до разширяване на скрининга на сърдечносъдови, неврологични и онкологични заболявания. С извеждането на някои дейности от болничната в извънболничната помощ населението се доближава до високоспециализирана професионална помощ и така се облекчава болничната помощ. С измененията се включват и нови видове изследвания в извънболничната медицинска помощ, които до настоящия момент не са покривани от НЗОК. Това касае изследвания от обхвата на медицинските специалности „Клинична лаборатория“ и „Клинична имунология“.

В пакета дейности по медицинска специалност „Клинична лаборатория“ те са:

• маркери за сърдечна недостатъчност – Натриуретичен пептид (BNP) и фрагмент на прохормона на натриуретичния пептид (NT pro BNР);
• сърдечен тропонин;
• витамин D

Сред останалите новости в НРД 2023-2025 г. са:

• Няма лимит в направленията, които личните лекари издават на диспансеризираните пациенти за специалист.
• Личните лекари няма да са длъжни да оповестяват на видно място личните си мобилни телефонни номера, но ще трябва да има посочен телефонен номер на лекарската практика.
• Улеснява се достъпът до ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), като се премахва разрешителният режим за това образно изследване. Така значително се увеличава възможността тежки заболявания да се открият много по-рано и пациентът да бъде насочен за лечение още в най-ранния стадий на болестта. Изследването ще се назначава от специалистите в СИМП и за него няма да се налага да чака с месеци.
• 48 амбулаторни еднодневни процедури заменят клинични пътеки и така няма да се налага хоспитализация в болнично заведения на пациентите. 16 броя от тях са допълнително адаптирани в НРД за МД 2023-2025г.така, че да се улесни достъпът на пациента до този вид медицински грижи.
• С извеждането на някои дейности от болничната в извънболничната помощ, залегнали в новия НРД за медицински дейности – 2023-2025, населението се доближава до високоспециализирана професионална помощ и така се облекчава болничната помощ. С измененията се включват и нови видове изследвания в извънболничната помощ, които до настоящия момент не са покривани от НЗОК. Това касае изследвания от обхвата на медицинските специалности „Клинична лаборатория“ и „Клинична имунология“.
• В областта на денталното здраве акцентът в НРД е финансирането на изработката на тотални зъбни протези през 2024 г. Договорено е увеличение на цените на всички денталните дейности в сила от 01.01.2024 г. с 14%, както и отпада доплащането от пациента при „Обстоен преглед със снемане на орален статус – в т.ч. еднократен допълнителен преглед за бременни“ от 1,80 лв., което се включва  в стойността заплащана от НЗОК.