Лимитите на болниците са противоконституционни, вредни за всички и дискриминативни

Съвместно експертно мнение, публикувано в "24 часа"

• д-р Илко Семерджиев, три пъти министър на здравеопазването, създава НЗОК, учредител на БЛС, ДФЗО „ДОМ-Здраве“ и Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване
• адв. Антон Станков, бивш министър на правосъдието и зам.-председател на СГС, председател на Висшия съдебен съвет, член на Надзорния съвет на НЗОК

На 17 октомври т. г. Конституционният съд (КС) допусна за разглеждане по същество искането на ВАС за установяване на противоконституционност (по реда на чл. 150, ал. 2 от Конституцията) на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Според текста, НЗОК не закупува лечебна дейност на стойност над определените лимити в сключените договори между болницата и Касата. Поискани са становища от широк кръг институции, НПО и експерти и в медиите вече се появяват редица мнения и от други интересуващи се лица и организации. Въпросът е много важен за пациентите, медицинската общност и цялото население, а съдилищата години наред са натоварени с безчет спорове и процеси срещу РЗОК и НЗОК. Имаме пряко участие и сме много добре запознати с огромния юридически и финансово-икономически  проблем, първоначално създаден през 2004 г. с въвеждането в практиката на т.нар. „регулативни стандарти“ и неимоверно задълбочен през 2010 г. с въвеждането на лимити в договорите заради административния произвол на финансовия министър Симеон Дянков, който прехвърли 1,4 милиарда лева, събрани за здраве от бюджета на НЗОК, в Републиканския бюджет – невъзстановени и до днес без лихви и индексации.

Порокът стана хроничен през следващите години – например през 2011 г. от бюджета на НЗОК бяха прехвърлени към МЗ още 340 млн. лв., а през 2012 г. – още 100 млн. лв., когато КС обяви тази практика за противоконституционна и тя беше прекратена в средата на същата година.

Започваме от тук, защото познавачите на тази материя и непредубедените юристи, сред които несъмнено са съставите във ВАС и особено членовете на КС, са  за противоконституционност на основната разпоредба в ЗЗО, създаваща правно основание за въвеждането на извънболнични и болнични лимити. Поддръжниците на тези прогнозни лимити, превърнати в драконовско ограничение на правата на пациентите и развитието в здравеопазването, обаче използват безпринципна амалгама от нереални заплахи и манипулативен микс от факти и необосновани твърдения. Някои са цитирани в определението на ВАС, други ще бъдат представени отново пред КС, редица вече се тиражират в медиите, но всички са неоснователни и смятаме, че няма да получат кредит на доверие от Конституционния съд.

Какво ще стане, ако се премахнат лимитите на болниците?  е нашият кратък отговор особено ако се спазва принципът, въведен още през 2000 г., че „парите на НЗОК следват избора на пациента.“  Нито един бюджет на НЗОК за болнична помощ конкретно през последните 23 г. от създаването на Касата не беше „продънен“ не благодарение на лимитите, а поради:

1. относително стабилния брой хоспитализации – около 2 милиона сега – от година на година (с отклонение до 2-3%, освен по време на пандемията, когато хората и МЗ отложиха плановите интервенции). „Националният“ бюджет на НЗОК е рамкова прогноза на разходите именно на база миналогодишния брой хоспитализации по всички клинични пътеки и новите медицински технологии, възприети за реимбурсиране на национално ниво за следващата бюджетна година. Резервът на касата покрива винаги отклоненията, а в няколко случая малка част от задълженията са прехвърлени за следващ бюджетен период, което е рутинна практика в цяла Европа по време на кризи или слаба статистика.

2. и въпреки всички, много стотици, спечелени дела срещу НЗОК/РЗОК за надлимитна дейност на болниците, впоследствие изплатена с лихви и разноски.

Изводът дотук е ясен – въвеждането на  чрез включване под административен диктат в годишните договори за закупуване на дейност от ИМП/болниците (без равнопоставено договаряне)   от вдигане на здравноосигурителната вноска. Да, тя е най-ниската в Европа, но в България имаме широк, избирателен достъп до високо качество на медицинските услуги при български цени. Вноската може и да се наложи да се повиши, но категорично не заради премахването на лимитите, а поради необходимото повишение на цените на клиничните пътеки, които са на дъното в ЕС и затова българските лекари масово напускат страната.

обаче ще елиминира прогнозното и субективно администриране на разпределението на националния ресурс, често „на калпак“ и „по исторически заслуги“, но най-важното – ще се елиминират административните и консумативните съблазни да се плаща без извършена дейност (както по време на пандемията) и ще позволи на компетентните и добре работещи, по-привлекателни за пациентите държавни, общински и частни болници да реализират избора на пациентите, упражнили своето конституционно гарантирано и законово регламентирано право на болнична помощ. Нищо общо нямат с това ограниченията в обема на здравноосигурителните пакети – те са еднакво приложими за всички ИМП в договор с РЗОК, защото цените на изпълнените клинични пътеки са еднакви и за калпавите, и за добрите болници. Създаването на законово основание за спускане на финансови лимити, с които се ограничава лечебната дейност, е инструмент на административен произвол, диктаторска анти-конкурентна мярка, спиране на цялостното развитие в сектора и открита дискриминация и потъпкване на правата на гражданите в „социалната държава“, установена с Конституцията.

Търсеното „най-справедливо разпределение на обществения ресурс“ от поддръжниците на лимитите всъщност се постига единствено чрез свободния избор на ИМП/болница от ЗЗОЛ (задължително здравноосигурено лице)/пациент, който е законово и конституционно гарантиран. Следователно, субективното и прогнозно „разпределение между изпълнителите“ на националния бюджет, по градове и райони, чрез закрепостяващо определяне на индивидуални лимити, не е „принципен“, а дълбоко безпринципен и противоконституционен подход (уредбата в чл. 55а ал.2 от ЗЗО и НРД). Липсата на равнопоставено договаряне между НЗОК/РЗОК и болниците е заместено със спуснати ограничителни лимити. Ниската събираемост на дължимите здравноосигурителни вноски, главният страх на финансовите министри, също не е основание за потъпкване на правата на пациентите чрез ограничаване на достъпа до болнична помощ с умозрително въвеждане, като задължителни, на прогнозирани индивидуални бюджети. Събираемостта на здравноосигурителните вноски от всички  задължени лица и институции е важно, възложено със закон задължение на фиска и санкциониращия апарат на държавата, но упражняването на правата на гражданите не е и не може да бъде поставено под условие от резултатите на тази дейност. Пълноценното изпълнение на това задължение на държавата, по същество, осигурява функционирането на системата за социална сигурност и конституционната гаранция на България като ефективна и ефикасна „социална държава“. Бюджетът за БМП на НЗОК, единствено като хармония на достигнат брой хоспитализации и постиганата събираемост на миналогодишна база, е „ограничен ресурс“ в неговата цялост , но неговото разпределение между болниците конституционно и законосъобразно следва единствено да е резултат от свободния избор на правоимащите пациенти, вкл. потърсилите спешна медицинска помощ здравнонеосигурени лица. 

Вместо заключение: загуба на време е сериозните юристи и правораздавателни институции да се занимават с глупави и безпринципни твърдения и плитки инсинуации. Ще споменем само някои за яснота:

„Лобита има“ и политически, и частни – да, главното лоби е на пациентите и на целия изстрадал народ и на неговите честни правозащитници!

Някои болници щели да останат без доктори – те и сега са без достатъчно лекари, а дори и да се закрият неефективните и неизбирани от пациентите болници-табелки, нищо лошо няма да се случи. Липсата на национална, бюджетно финансирана социална програма за поддържане на малки (дневни) болници от първо ниво на компетентност в отдалечените и рядко населени райони и при слабо работеща спешна помощ там, не създава никакво основание да се лимитира дейността на добре работещите държавни, общински и частни болници в големите и малките градове.

Спешната помощ е финансирана от държавата и не се влияе от лимитите – но СП вече е предимно транспортна и триажна, а не класическа лечебна дейност и всички хоспитализации след оказване на първа и неотложна помощ се осъществяват по клинични пътеки, реализацията на които е ограничена финансово от индивидуалните лимити на лекуващите болници.

Касата била посредник между болници и пациенти на справедливото разпределение на ограничения национален ресурс – но тя не е упълномощена да потъпква правото на избор, диктаторски да раздава „порциони“ и потиска конкуренцията по качество, нито да раздава чиновническа справедливост.

Лимитите възпирали надписването на дейност в болниците – по-скоро го поощряват в зле работещите болници с неизпълнени лимити, освен че всякакви такива ясновидски твърдения трябва да се заместят от призиви за пълноценно изпълнение на контролните функции на редицата натоварени от закона компетентни органи.

Реализацията на конституционно гарантираните права в рамките на здравноосигурителната система предполага въвеждането на лимити – нищо подобно, разяснихме по-горе, че ограниченият национален ресурс винаги се планира бюджетно на база статистическите данни (и НЗОК ги има съвсем точно по години) за реализираните клинични пътеки за изтеклата година, дори за всеки 12-месечен период за десетилетия назад. Законовото основание за спускането на ограничителни лимити е противоконституционно вмешателство в упражняването на правата на пациентите и субективно, произволно и даже диктаторско преразпределение на вече направения или предстоящ избор. Многократно бяхме свидетели на нещо по-уродливо при субективното определяне на лимитите – администрацията се самоовластява и практически се самоуправлява безконтролно, с краен резултат склоняване към корупция. 

Лимитите възпират частните болници да фалират държавните – тази противозаконна и първосигнална политическа мантра на самооблагодетелстването тук не може да се повтаря, защото има добре и зле работещи болници от целия спектър на собствеността. Произволното финансово лимитиране на дейността дискриминира по-добрите и консервира посредствеността в управлението на слабите болници.  

Отделни болници си избират пациентите, защото могат да работят скъпи пътеки и затова лимитите трябва ги възпират – не, пациентите ги избират, защото са модерно оборудвани, подготвени и извънредно компетентни да работят по-скъпи пътеки в неврохирургия, кардиохирургия, ортопедия, гръдна и коремна хирургия, вкл. и трансплантации (по отделен ред). Поддържането на лимитите е ретрограден опит за връщане на уравниловката, опит да се забрани модерното развитие и иновациите в най-важния сектор на обществения живот и да напуснем демократичния капитализъм, който е извадил от бедност и мизерия милиарди хора.

- Какво означава, че една болница редовно надхвърля (преизпълнява) лимита или редовно не достига (не изпълнява) лимита?

- Просто нейният индивидуален лимит, като прогноза, е грешен! А той винаги е грешен – с един лев или с един милион лева. Затова и предвид всичко казано в публикацията от 28 октомври смятаме, че лимитите, освен формално и по същество въведени чрез противоконституционна норма (чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване), са безполезни и направо вредни за всички и от всякаква гледна точка, вкл. за спазването на годишните закони за бюджета на НЗОК и даже за умозрителните цели на финансовото чиновничество!

Тежестта и обемът на противоправните последици от заплахата за или реалното потъпкване на правата на пациентите и/или на ИМП/болниците зависят от продължителността на  преизпълнението или неизпълнението на лимитите. Понеже актуализацията на прогнозните лимити се извършва веднъж годишно – в края на бюджетния период (реално през ноември-декември), но често чак до март-април на следващата година, докогато се прилага 1/12-та част от миналогодишния неадекватен лимит – могат да настъпят различни последици:

1)  преизпълняващата редовно лимита си болница естествено лекува и оказва помощ на растящ брой пациенти по медицински стандарти и клинични пътеки, които изискват определен брой лекари и медицински персонал, медицински консумативи, апаратура, поддръжка на апаратурата и лекарства. Увеличените по този начин разходи на болниците не се посрещат адекватно от РЗОК/НЗОК поради ограничението на лимита на месечна база. За три, шест, девет или повече месеца това на практика води до:

а. задлъжняване на болницата и дори финансова парализа, или най-малкото невъзможност да се самофинансира и развива, при намаляване на качеството и свиване на дейността;

б. по-лошо и обществено вредно – намаляване на приема и отказ от хоспитализация на пациенти с медицински показания – окончателно или чрез поставяне в листа на чакащите. Избраният лекар, хирург или екип в конкретната болница са „блокирани“ до началото на следващия месец или за по-дълго, докато се „отвори следващият лимитен прозорец“ с осигурен индивидуален бюджет – лекарите, в постоянни трудовоправни отношения с една болница, не са гостуващи артисти, за да гастролират от болница в болница и да търсят свободни лимити;

в. така пациентите са принудени да пътуват във и даже извън страната (т.нар. медицински туризъм – особено в Турция) поради различни видове недостъпност на медицинската помощ – в миналото повече, но и сега, главно към столицата, където лимитите са все още най-щедрите.   

2)  редовно неизпълняващата лимита си болница пък е заплашена от неговото намаляване за следващи бюджетни периоди и полага всякакви усилия – административни, анти-конкурентни, корупционни и други, вкл. измама, да убеди чиновничеството чрез докладване по документи на реално неизвършена дейност – за да запази „дадения ѝ“ висок лимит.

- Как точно лимитите вредят в сектора на здравеопазването?

- Възприетата система за определяне на лимитите на историческа среднопретеглена основа (миналогодишното изпълнение) за изтекъл бюджетен период е тромава, никога адекватна на упражненото право на избор на всички пациенти и източник на постоянно напрежение и многобройни спорове. НЗОК има точна справка по колко хиляди дела за надлимитна дейност, пред административните и гражданските съдилища, е била ответник РЗОК през последните 19 години от въвеждането на т.нар. „регулативни стандарти“ през 2004 г. На практика и парадоксално, новите дейности на прогреса са винаги финансово наказани от лимитите, въпреки че болниците са направили съществена капиталова инвестиция и са осигурили нова модерна апаратура, подходящи и лицензирани помещения, обучили са екипи – често в чужбина, направили са авансово редица разходи за консумативи и лекарства, а и затова са силно предпочетени от пациентите. Лимитите – тази откровена глупост на финансовото чиновничество – не донесоха никога нищо добро на българското здравеопазване. Точно обратното, затормозиха упражняването на дейността и потъпкаха правата на стотици хиляди пациенти (особено на тези „без връзки“), спънаха развитието на сектора чрез туширане на конкуренцията по качеството и прокудиха редица млади и много талантливи лекари от родината.

Специално трябва да изясним последния извънредно болезнен и дълготрайно негативен демографски ефект от въвеждането и поддържането на уродливото явление – финансови лимити на доболничната и болничната дейност. Медицината е най-динамичната наука и практика в едно – приложна наука и масова регулирана професия с пряко, огромно влияние върху живота и здравето, просперитета и добруването на нацията. Освен адекватно възнаграждение за огромния образователен и следдипломен труд, специализация и често докторантура, както и постоянно продължаваща текуща квалификация, младите и всеотдайни лекари търсят съвременна предклинична и особено клинична среда: високотехнологична организация и справедлив и компетентен мениджмънт, модерни сгради, най-нова апаратура, атмосфера на иновации и постоянни изследвания, висока диалогичност с пациента и колектив, активно търсещ развитие. Какво постигна България за последните 24 години от създаването на НЗОК (принципно и организационно много близо до немските каси) с тежкото администриране, не само чрез лимитите: масово възрастни лекари и медицински персонал лекуват възрастно население, задържаща се по-висока от тази в ЕС обща и детска смъртност! Демографската криза се задълбочава още повече и засяга тежко медицинската професия, което ще се отрази на достъпа до медицинска помощ за населението и появата на дълги листи на чакащите. Отлагането на лечението често има фатални последици, особено за по-уязвимите групи болни. По данни на НСИ от общо 29 599 лекари в България 5 943 са на възраст 65 и повече години – това прави 20,1% от всички практикуващи лекари. Групата на лекарите в пенсионна възраст се увеличава с над 7% годишно – показателно за темпа, с който губим квалифицирани кадри поради възраст.

Всъщност, ситуацията е още по-сериозна, като се вземе предвид и изтичането на млади здравни специалисти към страни, в които възнаграждението им е в пъти по-високо отколкото в България, а условията за работа, квалификация и кариера – несравними. Неотдавна отделът за промоция на здравето в СЗО направи прогноза за недостиг на 10 млн. здравни професионалисти и специалисти по здравни грижи до 2030 г. въз основа на настоящите тенденции, като най-остра липса ще има в най-бедните страни. Към настоящия момент в страните членки на ЕС има недостиг от над 1,2 млн. лекари, което е предпоставка за продължаващ силен натиск върху българските специалисти и цялата ни система на здравеопазване. Ако нямаме реални политики като подпомагане на доходите и повишаване на квалификацията, насърчаване на инвестициите и финансовата стабилност в сектора, отваряне на медицинското образование, за да се осигури ново динамично и висококачествено „производство“ на мотивирани кадри, които да задържим – ни предстоят много тежки дни!

Ограничаването на пациента, по какъвто и да е начин, в свободния му избор на лекар и/или лечебно заведение предизвиква силен и многопластов регресивен ефект в цялата система на здравеопазването. Чрез прогнозните лимити на болниците изборът се ограничава умозрително и се премества от платеца на здравни вноски – пациента – към администрацията, която е създадена да обслужва интереса на този, който си плаща за здраве, а не собствения си интерес и властническите си нагони или още по-лошо – сметките на финансовите чиновници. Пациентът може да остане в центъра на здравната система само когато е напълно и безпрепятствено овластен да избира самият той, а не администрацията да избира вместо него.

Крайно време е политиците реално да помогнат или поне да не пречат за разгръщане на инициативата на всички структури, за освобождаване на останалите национални сили, за премахване на лимити и други глупави ограничения като въвеждането на т.нар. „мораториум“ за нови болници и дейности, и най-важното – издигане на качеството на медицинската помощ като водещ критерий за оценка и развитие. Крайно време е да спазваме буквата и духа на Конституцията, за да се върнем към естествен прираст и живеем в истинска демократична, социална и модерна държава.