Помощни средства и медицински изделия – какво покрива НЗОК?

Тази седмица темата в рубриката на Здравната каса за здравноосигурени „НЗОК за теб“ е помощни средства и медицински изделия. Какви са видовете медицински изделия, покривани от фонда, как се отпускат, как се заплащат, какъв е редът за получаване на помощни средства – на тези и други въпроси отговарят експертите на Касата:

Помощните средства и медицинските изделия са с голямо значение, а може да се окажат и животоспасяващи за хората, които се нуждаят от тях. Здравната каса поема заплащането на медицински изделия и в извънболничната, и в болничната помощ:

• В извънболничната помощ някои от най-популярните изделия са тест-ленти за самоконтрол на кръвната захар, инсулинови помпи, сензори за измерване на нивото на глюкозата, торбички и аксесоари за пациенти с изведени стоми и други. А през 2025 г. НЗОК ще заплаща и специални превръзки, бинт, гел и антисептичен разтвор за лечение на среднотежки и тежки хронични и усложнени рани.
• В болничната помощ някои от тях са сърдечна клапна протеза, съдова протеза за гръдна и коремна аорта, стентове, ставни протези за тазобедрена или колянна става, кохлеарни импланти, кардиостимулатори, изделия за лечение на мозъчни аневризми и инсулт, гръбначни стабилизации, импланти за невростимулация, „изкуствено сърце“ и други. НЗОК разширява обхвата на медицинските изделия, които ще заплаща, като през следващата година ще започне заплащането на иновативни затворени системи за автоматично подаване на инсулин, интратектална система за лечение на спастицитет, уретерални стентове, стентове за горни дихателни пътища, система за капсулна ендоскопия, консумативи за помпа за прецизно контролирани терапии и други.

 Всички медицински изделия ли заплаща НЗОК?

• Медицинските изделия, които НЗОК заплаща в извънболничната помощ могат да се отпускат от всяка аптека на територията на страната, сключила договор с НЗОК. Изделията се отпускат въз основа на издадени електронни предписания (рецепти), като за част от тях е необходимо да бъде издаден и електронен протокол, който се заверява в НЗОК или РЗОК. Те са включени в списък, публикуван на интернет-страницата на НЗОК, на следния адрес: https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/nonmedical
• Някои от медицинските изделия могат да се поставят на пациентите само в болница. НЗОК заплаща за тях, само ако са включени в алгоритъма на съответната клинична пътека или процедура, по която се лекува болният, а коя ще бъде тя, решават лекуващите лекари. Част от медицинските изделия, които НЗОК заплаща, са включени в цената на съответната клинична пътека или клинична/амбулаторна процедура. Друга част от изделията се заплащат от НЗОК извън стойността на клиничните пътеки или процедури.

Медицинските изделия, които НЗОК заплаща в болничната помощ извън стойността на клиничните пътеки и клинични/амбулаторни процедури са публикувани на интернет-страницата на НЗОК, на следния адрес https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/medical, от където всеки пациент може да се запознае с конкретните модели, както и със стойността, която НЗОК заплаща за тях.

Обърнете внимание!

В дадени случаи НЗОК заплаща съответното медицинско изделие до определена стойност. Тези изделия са включени в „Списък с медицински изделия по групи, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл. 13, ал. 2, т. 2, буква “а“ от Наредба № 10 от 2009 г.“. Когато цената на изделието е по-висока от посочената в списъка стойност, трябва да доплатите разликата.

Медицинските изделия, включени в „Списък на медицински изделия, принадлежащи към една група и прилагани в болничната медицинска помощ, които НЗОК заплаща напълно на основание чл. 13, ал.2, т.2, буква "б" от Наредба № 10 от 2009 г.“, се заплащат напълно от НЗОК и за тях не дължите доплащане.

Важно уточнение!

В някои клинични пътеки има медицински изделия, които НЗОК не заплаща, като очна леща, например, при лечение на „перде“ на окото. Такива МИ са за сметка на пациента и тяхното заплащане не се поема от бюджета на НЗОК. 

Всички групи и подгрупи МИ, които НЗОК заплаща напълно или частично в болничната помощ можете да видите на адрес: https://www.nhif.bg/bg/medicine_food/medical

 Пациентът ли получава парите за медицинското изделие, което му е необходимо?

• Дори медицинското изделие да се заплаща от НЗОК, средствата за него не се получават от пациента, а НЗОК ги превежда на съответното лечебното заведение или аптека.
• Необходимото медицинско изделие като вид се определя от лекуващия лекар. Доплащането от страна на пациента зависи от изделието, което е необходимо конкретно за неговия случай. Ако пациентът трябва да заплати за медицинско изделие, той дава сума, която представлява разликата между цената на изделието и стойността, заплащана от НЗОК. Болницата или аптеката задължително издава документи (вкл. касов бон, фактура), в които е посочено какво е плащането от пациента.
• НЗОК не възстановява заплатени от пациента средства. Касата е в договорни отношения с лечебните заведения - изпълнители на болнична медицинска помощ – за МИ заплащани в условията на БМП и търговци на дребно с лекарствени продукти (аптеки) – за МИ, заплащани в условията на ИМП.
• Лечебното заведение е длъжно да обяви на видно място договорените клинични пътеки и цените, които НЗОК заплаща за тях, както и видовете медицински изделия и скъпоструващите консумативи, и цените, до които НЗОК заплаща за тях.

 КОЙ ИМА ПРАВО ДА ПОЛУЧАВА ПОМОЩНИ СРЕДСТВА ОТ НЗОК?

Хора с увреждания, с валиден протокол от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК

  Какви са стъпките за това, ако сте човек с увреждане и имате нужда от помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие (ПСПСМИ):

1. Да посетите ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК, откъдето ще Ви бъде издаден електронен протокол/решение за предписване на ПСПСМИ;
2. Експертни комисии на НЗОК/РЗОК ще разгледат Вашето електронно заявление и ще издадат одобрение или мотивиран отказ за отпускане на предписаното Ви ПСПСМИ. Срокът за разглеждане е 7 дни от постъпването на заявлението.
3. Всяко одобрение ще съдържа данни за Вас и евентуално за упълномощеното от Вас лице (когато заявлението е подадено от него). Одобрението ще има регистрационен номер и дата на издаване. В него ще бъдат включени ПСПСМИ със съответните НЗОК-кодове;
4. Вие или упълномощеното от Вас лице  ще бъдете информирани за одобрението или мотивирания отказ чрез писмено съобщение на посочена от Вас електронна поща и/или по телефон. Не е необходимо да посещавате офис на РЗОК;
5. Вие може да получите своето ПСПСМИ от всеки търговец на дребно, който е сключил договор с РЗОК, без териториално ограничение - т. е., навсякъде, където Ви е удобно, на територията на страната. За целта трябва да се идентифицирате пред избрания от Вас търговец чрез идентификатор – ЕГН, ЛНЧ, имена, номер и дата на одобрението за отпускане на ПСПСМИ.

  Какво трябва да направите, ако Вашето помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие се нуждае от ремонт?

1. Вие или упълномощено от Вас лице трябва да подаде заявление за ремонтна дейност (по образец)  до директора на РЗОК. Заявлението може да изпратите и с писмо с известие за доставяне (обратна разписка), чрез лицензиран пощенски оператор;
2. Експертна комисия в РЗОК разглежда и одобрява заявленията;
3. Директорът на РЗОК издава одобрение за ремонт на ПСПСМИ или мотивиран отказ. Мотивиран отказ се издава при несъответствие с условията, посочени в списъка-спецификация с ПСПСМИ и се изпраща с придружително писмо на посочения адрес на заявителя;
4. Всички търговци на дребно, които имат сключен договор с РЗОК за предоставяне на съответните ПСПСМИ, са задължени да предоставят и ремонтни дейности на ПСПСМИ. За целта, Вие или упълномощено от Вас лице, трябва да се идентифицирате пред избрания от Вас търговец чрез идентификатор – ЕГН, ЛНЧ, имена, номер и дата на одобрение за отпускане на ПСПСМИ. По зададени критерии търговецът отбелязва в специализирания софтуерен продукт предоставената ремонтна дейност.

 Трябва да знаете още:

• Заявления за отпускане на ПСПСМИ на обща стойност до 1000 лв. се разглеждат от съответната РЗОК по постоянен или настоящ адрес.
• Заявления за отпускане на ПСПСМИ на обща стойност равна или по-висока от 1000 лв. се разглеждат от Централното управление на НЗОК.
• Предписването на ПСПСМИ се извършва по спецификацията на НЗОК с код, без да се посочват конкретни търговски имена или фирми.
• Предвидена е възможност за подаване на заявления за отпускане на ПСПСМИ на хартия в РЗОК, само когато заявлението не може да бъде подадено по електронен път от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК поради технически причини.

  Кого да потърсите, ако Ви е нужна информация:

Списъкът на експерти от РЗОК, които  са контактни лица и подават информация към НЗОК за възникнали проблеми или казуси може да намерите на интернет страницата на НЗОК www.nhif.bg, рубрика „Помощни средства“.

Националната здравноосигурителна каса, съвместно с „Информационно обслужване“ АД работи по реализацията на технологична възможност, която да позволи хората с увреждания, подали заявление за отпускане на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия да бъдат уведомявани за постановеното решение чрез SMS и Viber съобщения.