Девинската болница осъди НЗОК и на втора инстанция за надлимитна дейност

Общинска болница-Девин спечели делото срещу РЗОК-Смолян и на втора инстанция, съобщи actualno.com. То е за извършена, но неплатена надлимитна медицинска дейност на обща стойност 85 283 лева за месеците април, май, юни и юли 2015 г. и 24 463 лева лихви.

Както пред Окръжния съд в Смолян, така и пред Апелативния в Пловдив от Касата твърдят, че съществува лимит на плащане. Посочват, че регламентираното в чл. 29 ал.1 от Националния рамков договор (НРД) право на изпълнителя на медицинска помощ да получи в пълен размер плащане на извършените дейности означава плащане в договорения обем, а не в пълен обем въобще, тъй като едно от условията на сключените договори е да не се превишават стойностите по съответното приложение №2 към тях. А в Приложение №2 към индивидуалния договор между болницата и съответната РЗОК са посочени месечните лимити.

Спорът между страните в този случай е каква сума за изпълнена медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на плащане от НЗОК, тъй като общата им стойност превишава определените месечни лимити.  

Съдът обаче е категоричен, че сумите са дължими от страна на Касата и е трябвало да бъдат платени от резерва ѝ. В мотивите е посочено, че в чл. 25 от Закона за здравното осигуряване изрично е предвиден резерв от средства, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Със средства от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване за здравноосигурителни плащания, сочи съдът.

По закон задължителното здравно осигуряване гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Според съда с НРД и с индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане. С тях на определяне подлежи редът за нейното предоставяне и момента, в който това трябва да стане.

 Според Апелативния съд с НРД и индивидуалния договор не се създават основания за отпадане на задължението за плащане, а за само да се конкретизира момента, в който то следва да се извърши от НЗОК.

С позитивното за МБАЛ – Девин решение съдът е утвърдил и 5 737 лв. разноски. То подлежи на обжалване пред Върховния касационен съд.

Припомняме, че на първа инстанция Смолянският окръжен съд реши, че отказа на НЗОК да плати надлимитната дейност е неправилен, защото за болницата не е било възможно да съобразява дейността си към момента на извършването й, към момента на оказване на медицинската помощ, с определените му ежемесечни стойности.