Най-голямата ни награда е след години да се срещнем с вече порасналите деца

Д-р Радка Масларска е началник на Отделение по Неонатология в Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда. Завършила е медицина през 1986 г. Има специалности по "Педиатрия" от 1992 г. и "Неонатология" от 2001 г. През 2006 г. завършва "Здравен мениджмънт". Преминала е курсове по трансфонтанелна и абдоминална ехография. Има повече от 20 години стаж като неонатолог, натрупан в клиниките по "Неонатология" на Университетска болница Плевен и Университетската детска болница в София. В Болница Токуда е от откриването й, където създава едно от най-добрите неонатологични отделения в България и внедрява най-съвременни световни практики за лечение и грижа за най-малките пациенти. През последната година въвежда иновативни и щадящи методики за лечение и грижа на високорисковите и недоносените деца без отделяне от родителите. Научният интерес на д-р Масларска е в сферата на интензивната терапия, кардиопулмоналната адаптация и късното проследяване на рискови и високорискови новородени деца. Има редица публикации и участия у нас и в чужбина в неонатологични форуми. Участвала е в програмата за обмен на опит в болниците на "Токушукай" в Япония. Д-р Радка Масларска е сред лекторите на кампанията "Училище за родители" на сп. 9 месеца. 

Д-р Масларска, какво представлява респираторно-синцитиалния вирус (РСВ)?

Респираторният синцитиален вирус е един от най – често срещаните патогени на дихателните пътища при малките деца. Инфекциите имат сезонен характер, като в северното полукълбо сезонът е от октомври до април. Данните от страните, в които се водят подробни регистри (САЩ, Канада, Швеция) илюстрират широкото разпространение на тази инфекция: около 50% от децата се заразяват с вируса по време на първия в живота им сезон на РСВ и към 2-годишна възраст почти всички деца имат изградени антитела срещу РСВ, което сочи, че те вече са били инфектирани. Годишно в САЩ респираторният синцитиален вирус е причина за около 91 000 хоспитализации и 4 500 смъртни случая. Причината за хоспитализацията на над 50% от лекуваните деца с клинична изява на бронхиолит и на 25% от лекуваните с пневмония е РСВ инфекция. По европейски данни смъртността сред високорисковите деца с потвърдена РСВ инфекция е 1-3%. В България данните за РСВ инфекцията са фрагментарни. По-широко обхватно проучване в България се проведе в периода 2009 – 2011. РСВ етиология се потвърди при 40% от 300 деца под 1-годишна възраст, хоспитализирани за остри инфекции на долните дихателни пътища.

Сега е сезонът на РСВ. Опасен ли е за недоносените бебета и кои деца са най-застрашени?

Преждевременно родените бебета имат незрели бели дробове и недостатъчно количество от майчините антитела, за да се справят с тежка РСВ инфекция. Доказано е, че честотата на инфекциите на долните дихателни пътища е десет пъти по – голяма при недоносените деца в сравнение с доносените. Около 80% от децата, хоспитализирани с доказана РСВ инфекция през сезона на РСВ, са родени преди 32-та гестационна седмица. От съществено значение е, че протичането на инфекцията в тази възрастова група е по-тежко и тези пациенти обикновено се нуждаят от лечение в интензивно отделение. Анализът на данни от Националния статистически институт позволи да се оцени честотата на инфекции на горните и долните дихателни пътища и честотата на хоспитализации при децата на възраст до 1 година с анамнестични данни за недоносеност. В групата деца, родени между 32 и 35 гестационна седмица, 30% се нуждаят от хоспитализация през първата година от живота си. При децата, родени между 28 и 32 гестационна седмица, 60% се хоспитализират през първата година от живота им поради инфекции на дихателните пътища. Инфекцията е с висока контагиозност и възприемчивост. Вашето дете може да се зарази с РСВ при докосване, от целувка, ръкостискане, и всякакъв близък контакт с хора, които имат РСВ. Особено опасен е контактът с кашлящи и кихащи болни.

Как се потвърждава РСВ инфекция и бронхопулмонална дисплазия?

Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) се дефинира като необходимост от допълнителна кислородна терапия до 36-та гестационна седмица или след 28-ия ден от раждането. Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Мета анализ на 7 проучвания при общо 3 021 деца показва средни нива на Бронхопулмоналната дисплазия е усложнение на респираторния дистрес при недоносените деца в неонаталния период. Проспективни проучвания при деца с БПД показаха, че 90% от тях са имали остри инфекции на дихателните пътища през зимата, 59% от които са предизвикани от РСВ хоспитализация, както следва: 17.9 % при деца с БПД, 10.2 % при деца 29-32 гестационна седмица без БПД и 9.8 % при деца 33-35 гестационна седмица без БПД.

Кои са другите рискови групи?

Деца с кистозна фиброза (муковисцидоза) – високорискова група за РСВ инфекция, поради нарушен имунен отговор и намалена респираторна функция. Рискът от тежки RSV инфекции нараства и поради честите епизоди на белодробно възпаление и бактериални инфекции. Деца с Даун синдром, поради недобре развити бели дробове. Децата с този синдром са имунокомпрометирани, често възникват и други усложнения на дихателните пътища – ларингомалация, трахеомалация и бронхомалация. Рискови са и децата с трансплантирани органи, присаден костен мозък, СПИН. При тези рискови групи няма достатъчни наблюдения. 

Как се поставя диагнозата за РСВ?

Диагностицирането на РСВ инфекцията може да се извърши въз основа на клиничната картина, възрастта на пациента и времето на настъпване на инфекцията. Диагнозата може да се потвърди чрез откриване на вируса в назален секрет или аспират от горните дихателни пътища. Друг метод за диагностика е верижна реакция обратна транскриптаза – полимераза.

Има ли превенция?

На първо място е обучението на родителите и медицинския персонал за намаляване на рисковата експозиция и предаването на вируса. По време на сезона на РСВ (в България – от октомври до април) е необходимо в окръжаващата детето среда да се вземат такива елементарни предпазни мерки като измиване на ръцете, избягване на контакт с други деца, намаляване ескпозицията на тютюнев дим, по възможност детето да бъде сред големи групи (напр. детска градина или ясла). Единствената специфична профилактична мярка е приложението хуманизирано моноклонално антитяло срещу РСВ.  Към момента няма лекарства за предотвратяване на РСВ при здрави новородени, които са на гестационна възраст над 35 седмици към момента на раждането, и няма лекарства за лечение на активна РСВ инфекция.

Лекарство, наречено паливизумаб, е одобрено от FDA и Европейската агенция по лекарствата (EMA) за предотвратяване на сериозно заболяване, причинено от РСВ при недоносени новородени на гестационна възраст под 35 седмици и деца с последици от белодробно заболяване или вроден сърдечен порок в неонаталния период. Досега съществуващия паливизумаб е активен в тялото за около месец,  и приложението му е всеки месец в продължение на около 5 месеца по време на сезона с RSV всяка година. Високата му цена и описания начин на приложение го прави неприложим при всички здрави новородени. И до момента, Американската академия по педиатрия (American Academy of Pediatrics) е издала насоки, които ограничават употребата на медикаментадо новородени, които са родени на гестационна възраст до 30 седмици. В България ситуацията е същата с определени условия при терапията на тези деца.

Какво е лечението?

Лекуват се симптомите – температура, кашлица, хрема, обезводняване. При усложняване на заболяването със засягане на белите дробове се прилагат се венозни вливания. Пациентът се поставя на командно дишане и му се включват антибиотици, ако се насложи друга инфекция или като вторична профилактика.

Какви са усложненията?

На първо място това са бактериалните суперинфекции – мисли се за настъпила пневмония, за синузит,  бронхит или  бактериемия, за която се подозира, че е с респираторен произход. Важно е да се обсъди възможността пневмонията да е с вирусна етиология, както и да се потвърди или отхвърли бронхиолит. Не трябва да се пренебрегва и вероятността да е налице отит на средното ухо. Друго често диагностицирано в практиката усложнение са обострянията на основното белодробно заболяване като астма, кистозна фиброза, бронхопулмонална дисплазия. Същото се отнася и за обострянията на основните сърдечно-съдови заболявания. Не трябва също така да се изключва като причина употребата на антибиотици поради усложнения, свързани с респираторно-синцитиален вирус РСВ.

Какво е мястото на профилактиката?

Посредством т.нар. пасивна имунизация в организма се внасят готови антитела, насочени към този  вирус. Тя се осъществява чрез прилагането на специфично моноклонално антитяло, което е с много добра поносимост и висока ефикасност.

Какво всъщност представлява профилактиката за РСВ-инфекцията – това ваксина ли е или е нещо по-различно? Моля Ви да припомните каква е разликата между имунопрофилактика и ваксинопрофилактика?

Ваксинопрофилактиката е компонент на по-широкото понятие имунопрофилактика. Освен ваксини  има имуномодулатори, серуми, имуноглобулини и моноклонални антитела, които имат имуностимулиращо действие. Такова моноклонално антитяло е паливизумаб,насочен срещу респираторно-синцитиалния вирус.

Основателни ли са опасенията на родителите с недоносени деца, че поставянето на имунопрофилактика при тях ще им навреди заради ниския имунитет?

Не. Напротив, точно обратното по-несъвършения имунитет при недоносените деца налага по- навременно и всеобхватно изпълнение на ваксинопрофилактиката.

Какви са най-големите постижения на Вас и на Вашия екип за 2019-та?

Успяхме да се запазим като екип, имаме възможност да лекуваме и проследяваме качествено нашите пациенти, и можем да гледаме родителите в очите. Най-голямата ни награда е след няколко години да се срещнем с вече порасналите деца. Считаме за голямо постижение предстоящото разширяване и модернезиране на  родилното и неонатологично отделение. От следваща година ще имаме възможност да лекуваме рисковите новородени и недоносени деца в най-технологичното и съвременно за момента интензивно неонатологично отделение в България.

Какви са основните проблеми, с които се сблъсквате Вие във Вашата практика?  

На първо място това са трудните  за диагноза и лечение случаи, когато не можем да помогнем на децата. И разбира се проблемите свързани с липсата на кадри и трудното задържане и мотивация за работа с тежки пациенти.